腹腔鏡治療36例膽囊管結(jié)石臨床研究

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1、腹腔鏡治療36例膽囊管結(jié)石臨床研究【摘要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)(LC)治療膽囊管結(jié)石的方法和效果。方法：回顧分析36例LC治療膽囊管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果：?jiǎn)渭兡懩夜芙Y(jié)石6例，同時(shí)伴膽囊結(jié)石24例，伴膽總管結(jié)石4例，膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石三者并存2例，33例行“四孔法”LC術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，全部病例無手術(shù)死亡，無膽?zhàn)?、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：LC治療膽囊管結(jié)石較困難，但采取靈活的手術(shù)方式,也能取得良好的治療效果。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊管；結(jié)石文章編號(hào)：1009-5519(2007)20-3051-0

2、2中圖分類號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B膽囊管結(jié)石是LC術(shù)中困難因素之一[1],可引起急慢性膽囊炎，大結(jié)石可壓迫膽總管導(dǎo)致狹窄甚至形成內(nèi)痿，一直被認(rèn)為是LC術(shù)的相對(duì)禁忌證[2]。我科從2003年6月?2006年12月共治療本病36例，采用多種手術(shù)方式，達(dá)到了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1臨床資料：本組36例中男13例，女23例，年齡26?68歲，平均54歲。病程1個(gè)月?10年。36例中單純膽囊管結(jié)石6例，同時(shí)伴膽囊結(jié)石24例，同時(shí)伴膽總管結(jié)石4例，膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石三者并存2例。1.2手術(shù)方法

3、：采用插管全麻，閉合法建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力12mmHg,采用四孔法實(shí)施手術(shù)。對(duì)張力高腫大的膽囊先行穿刺，放出部分膽汁以減壓。仔細(xì)解剖Calot三角，辨清“三管一壺腹”關(guān)系。對(duì)于膽囊管結(jié)石距膽總管0.5cm以上（12例）且膽囊管不擴(kuò)張者，常規(guī)用鈦夾平行施夾法處理膽囊管;對(duì)于膽囊管結(jié)石距膽總管0.5cm以下（21例）,有11例將結(jié)石推動(dòng)遠(yuǎn)離膽總管甚至推入膽囊內(nèi)，亦常規(guī)用鈦夾平行施夾法處理膽囊管，另10例縱向切開膽囊管，取出結(jié)石后，4例膽囊管用大號(hào)鈦夾夾閉，6例因膽囊擴(kuò)張，采用鈦夾階梯施夾法和絲線結(jié)扎處理膽囊管。如果膽

4、囊炎癥水腫明顯，術(shù)中滲血較多，膽囊破損膽汁漏出于腹腔較多，用生理鹽水沖洗膽囊窩及膈下后，放置腹腔引流管外引流，本組置管14例，分別于術(shù)后3?5天在確認(rèn)無膽?zhàn)艏案腥竞蟀纬?結(jié)果本組36例手術(shù)時(shí)間30?120分鐘，平均65分鐘。33例行“四孔法”LC術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中2例因Calot三角粘連嚴(yán)重，無法辨認(rèn)“三管”結(jié)構(gòu)，另1例因曾行LC術(shù)，膽囊結(jié)石殘留，并伴膽總管結(jié)石。全部病例無手術(shù)死亡,無膽?zhàn)?、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院5天，術(shù)后經(jīng)B超檢查無腹腔積液、感染、膿腫形成。3討論3.1術(shù)前充分了解結(jié)石及膽管狀況

5、：術(shù)前常規(guī)B超和肝功能檢查，詳細(xì)詢問有無黃疸病史，術(shù)前常規(guī)磁共振膽管成像（MRCP）檢查。與內(nèi)窺鏡胰膽管逆行造影（ERCP）相比，MRCP無創(chuàng)、易行，病人易于接受，與B超檢查相配合能充分了解結(jié)石與膽管狀況。本組36例術(shù)前B超明確診斷27例,MRCP補(bǔ)充明確診斷6例。3.2術(shù)中進(jìn)一步明確膽囊管、膽總管情況:對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，尤其既往有膽源性胰腺炎和（或）黃疸病史者；對(duì)于急性膽囊炎，Calot三角水腫、粘連嚴(yán)重，解剖困難者；對(duì)于萎縮性膽囊炎，Calot三角“冰凍樣”粘連者；術(shù)前或術(shù)中證實(shí)膽總管擴(kuò)張的膽

6、囊結(jié)石患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管擴(kuò)張，膽囊張力高，鉗夾膽囊管有異物感，懷疑有結(jié)石存在嵌頓者，都應(yīng)高度重視，積極采取進(jìn)一步檢查以明確有無膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石，以防手術(shù)殘留及手術(shù)損傷膽管。術(shù)中膽管造影、膽囊管擴(kuò)張者采用膽管鏡檢查，對(duì)于降低膽管結(jié)石殘留、膽管損傷等手術(shù)并發(fā)癥是有效可行的[3,4]o本組36例有3例膽囊管結(jié)石系術(shù)中明確診斷，術(shù)中膽管造影及膽管鏡檢查為術(shù)前B超、MRCP檢查作了進(jìn)一步補(bǔ)充。3.3伴有膽囊管擴(kuò)張的膽囊管結(jié)石及膽囊頸部結(jié)石的處理：膽囊管結(jié)石一般小于0.5cm,LC術(shù)中大多可用分離鉗將其推動(dòng)遠(yuǎn)離膽總管甚

7、至推入膽囊內(nèi)，處理較易，可常規(guī)用鈦夾平行施夾法處理膽囊管。但反復(fù)發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎,常伴膽囊管擴(kuò)張，直徑可達(dá)0.8?0.9cirio膽囊管擴(kuò)張直徑小于0.6cm且結(jié)石未嵌頓者建議采用鈦夾階梯施夾法處理膽囊管，大于0.6cm者建議用絲線結(jié)扎或縫扎處理膽囊管為妥。對(duì)距離膽總管較近（小于0.5cm）而大且嵌頓的膽囊管結(jié)石，為避免膽總管損傷及發(fā)生膽?zhàn)?，建議縱向切開膽囊管取石，再用絲線結(jié)扎或縫扎處理膽囊管殘端，切勿將膽總管牽拉成角。3.4預(yù)防膽總管及肝管損傷：文獻(xiàn)報(bào)道[5],LC術(shù)所致膽管損傷的發(fā)生率高達(dá)0?32%?2.

8、8%。作者體會(huì)：解剖不清情況下不隨意離斷條索狀組織；未辨清“三管”前不給膽囊管施夾;解剖Calot三角以貼近哈氏囊為好；Calot三角解剖不清時(shí)，采用順逆結(jié)合的方法；Calot三角解剖變異或炎癥水腫嚴(yán)重時(shí)，不主張非先解剖出膽囊管及完整切除膽囊不可。此外，為避免損傷右肝管，注意膽囊管匯入右肝管的變異情況。如果Calot三角呈致密“冰凍樣”粘連，難以解剖“三管”