肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢

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1、肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢【摘要】原發(fā)性肝癌合并有肝硬化脾功能亢進(jìn)的存在，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。因此，肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)是肝癌外科治療的難題，肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢是目前解決這一難題的重要治療手段，對(duì)這一方法的手術(shù)原理、適應(yīng)證、方式及處理過(guò)程等作一詳細(xì)闡述?！娟P(guān)鍵詞】肝腫瘤?脾功能亢進(jìn)?肝切除術(shù)?脾切除術(shù)肝癌為我國(guó)臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病死率占惡性腫瘤死亡率的第三位，而且有70%?90%合并有肝硬化，11%?33%繼發(fā)性脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱脾亢）［1］。由于脾亢所致的血小板減少和凝血功能障礙，術(shù)中及術(shù)后

2、可能出現(xiàn)難以控制的出血，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另外，肝硬化的存在、肝功能的損害、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中的大量出血及輸血，均能影響患者的預(yù)后。因此，肝癌合并肝硬化脾亢一直是肝癌外科治療的難題。目前，人們認(rèn)識(shí)到對(duì)肝癌合并脾亢患者同期聯(lián)合切除，不僅可改善術(shù)后肝功能，還可減少肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期療效。1肝脾聯(lián)合切除對(duì)肝癌合并脾亢患者手術(shù)及預(yù)后的影響1.1對(duì)手術(shù)安全性的影響脾亢患者常有嚴(yán)重的PLT減少和WBC降低引起的凝血機(jī)制異常和機(jī)體抗感染能力低下，而肝硬化患者本身又對(duì)術(shù)中出血和輸血的耐受性差，這不僅會(huì)使切肝術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制的出血，還會(huì)使圍手術(shù)期感染的發(fā)生率明

3、顯升高。脾切除后PLT計(jì)數(shù)迅速升高，聚集性增強(qiáng)，從而改善患者的凝血功能，減少術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)，有利于后續(xù)的抗腫瘤綜合治療［2］。1.2對(duì)術(shù)后免疫功能的影響肝癌伴脾亢患者的脾臟對(duì)機(jī)體免疫功能存在一定的抑制作用，脾切除后CD4、CD4/CD8、Thl細(xì)胞因子IL2及INF-y水平均高于保脾者，表明機(jī)體免疫抑制解除，機(jī)體抗腫瘤免疫能力提高［3］。因此肝癌聯(lián)合脾切除不但不會(huì)降低機(jī)體免疫功能，反而有利于機(jī)體T細(xì)胞亞群恢復(fù)平衡，提高機(jī)體抗腫瘤免疫功能［4］,這對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和防止腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義。1.3對(duì)預(yù)后的影響肝癌合并脾亢多伴有門靜脈高壓及食管胃

4、底靜脈曲張，15%?28%的肝癌患者術(shù)后可因消化道大出血而死亡［5］,肝癌聯(lián)合脾切除,可減少門靜脈血液供應(yīng)，減輕門靜脈壓力，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血。門奇斷流術(shù)完全阻斷了食管-胃底的異常側(cè)支通路，若與肝癌聯(lián)合脾切除同期進(jìn)行，在預(yù)防術(shù)后上消化道大出血方面療效更為確切［6］。切脾加門奇斷流后，門靜脈壓力降低，防止了上消化道出血,同時(shí)肝動(dòng)脈血流相對(duì)增加，提高了肝臟氧供，利于肝細(xì)胞增生和肝功能恢復(fù)，減緩肝硬化的進(jìn)程［7］。2手術(shù)適應(yīng)證2.1患者的一般情況（必備條件）一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Chi

5、ld-PughA級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能（如吆味菁綠15min儲(chǔ)留率）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤［8］。2.2局部情況單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%,或肝組織受腫瘤破壞，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；肋緣下可觸及脾臟，影像學(xué)脾臟明顯增大,WBC數(shù)<3.Ox109L-l,PLT<50x109L-l者；脾臟明顯增大伴重度食管靜脈血張者；門靜脈增粗，直徑>1

6、.5cm者［2］。3術(shù)式選擇肝癌合并門靜脈高壓、脾亢，術(shù)前或術(shù)中證實(shí)冠狀靜脈系血管迂曲擴(kuò)張明顯，若肝功能ChildA或B級(jí)，無(wú)門靜脈主干癌栓，可同期肝脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)或門體靜脈分流術(shù)［9］。對(duì)于肝功能Child分級(jí)B級(jí)，患者肝硬化及脾亢明顯，伴有腹水、門靜脈癌栓者,在肝癌切除的同時(shí)，可結(jié)扎脾動(dòng)脈或脾切除及冠狀靜脈系結(jié)扎。對(duì)于肝功能Child分級(jí)C級(jí)，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。4手術(shù)處理4.1圍手術(shù)期術(shù)前給予支持治療，使肝功能達(dá)到A級(jí)或B級(jí)。術(shù)前極化液、維生素K1靜點(diǎn)可增加肝功能儲(chǔ)備，對(duì)有自發(fā)性出血傾向、牙齦出血、嘔血和（或）黑便史者可選用胃鏡下曲張

7、靜脈硬化劑治療；PLT<30x109L-1時(shí)，手術(shù)前晚可輸注PLT10U,必要時(shí)術(shù)中再次輸PLT;WBC<3x109L-1時(shí)，給予升白藥物治療［10］。術(shù)后定期復(fù)查PLT,如PLT計(jì)數(shù)增高至500x109L-1可給予口服抗凝藥物’加強(qiáng)護(hù)肝，注重營(yíng)養(yǎng)支持和必要的預(yù)防感染。4.2麻醉方法根據(jù)患者耐受情況，選擇氣管插管+硬膜外麻醉或氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。4.3術(shù)中處理手術(shù)根據(jù)不同的腫瘤部位而采用“八”字或“人”字形切口。在切除肝癌同時(shí)兼顧門靜脈高壓、脾亢的治療。在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部切除可最大限度地保留正常肝組織，不僅能顯著提高肝癌切除率

8、，降低手術(shù)死亡率，而且可取得與規(guī)則性肝切除相仿的遠(yuǎn)期療效。因此，肝癌合并門靜脈高壓、脾亢時(shí)應(yīng)以不規(guī)則性、局部根治性切除為主。術(shù)中應(yīng)注意盡