腦出血臨床路徑-文檔

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1、腦出血臨床路徑一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：161）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1＞急性起病，2、伴的局灶癥狀和體征者（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3、頭顱CT或MR1證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4、排除非血管性腦部病因。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1、一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征，維持呼吸循壞穩(wěn)定，檢測(cè)控制體溫。2、加強(qiáng)血壓管理，避免血腫擴(kuò)大。3、控制血糖水平

2、。4、腦出血病因檢查及治療。5、防治并發(fā)癥；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6、選擇適宜藥物治療。7、必要時(shí)外科手術(shù)治療。8、早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合ICD10：161腦出血疾病編碼。2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1、必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒

3、、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱CTA（七）選擇用藥。1、脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白和速尿等。2、降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3、抗菌藥物：對(duì)上尿管的病人若在沒有合并明顯肺部感染及尿道感染的情況下可預(yù)防給予奎諾酮類（依諾沙星、左氧氟沙星）若合并感染根據(jù)藥敏情況選擇用藥。4、緩瀉藥。5、糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6、繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1、患者病情穩(wěn)定。2、沒有需要住院治

4、療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1、腦出血病情危重者需手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2、住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3、既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：161）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：14一28天時(shí)間階段住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史與體格檢查（包ISNIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分

5、）□完善病歷□醫(yī)患溝通，交待病情□監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)多科會(huì)診□開始康復(fù)治療□主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)會(huì)診□康復(fù)治療口需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣□控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□合理使用脫水藥物□若出現(xiàn)下列情況考慮手術(shù)治療：1＞基底節(jié)區(qū)出血，根據(jù)病情出血部位，醫(yī)療條件，合適機(jī)會(huì)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；2、小腦出血;3、腦葉出

6、血；4、腦室出血；記錄會(huì)診意見□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□記錄會(huì)診意見長(zhǎng)期醫(yī)囑口神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理口病?？诘椭望}飲食口間斷吸氧口臥床休息口持續(xù)心電及血氧飽合度監(jiān)測(cè)口監(jiān)測(cè)血壓q4h口記24小時(shí)尿量口注意神志瞳孔變化口陪護(hù)一人口防褥護(hù)理q2h口口腔護(hù)理Bid口留置尿管床旁接引流袋口會(huì)陰部沖洗Bid口氯化鈉注射液100ml外用bid（口腔護(hù)理用）口氯化鈉注射液100ml外用bid（會(huì)陰部沖洗用）口復(fù)方甘露醇250mlq8hivgtt口甘油果糖250mlql2hivgtt氯化鈉注射液100ml+托拉塞咪（可選）10mgbid口神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理U病?？诘椭望}

7、飲食口間斷吸氧口臥床休息口持續(xù)心電及血氧飽合度監(jiān)測(cè)口監(jiān)測(cè)血壓q4h口記24小時(shí)尿量口注意神志瞳孔變化口陪護(hù)一人口防褥護(hù)理q2h口口腔護(hù)理Bid口留置尿管床旁接引流袋口會(huì)陰部沖洗Bid口氯化鈉注射液100ml外用bid（口腔護(hù)理用）口氯化鈉注射液100ml外用bid（會(huì)陰部沖洗用）口復(fù)方甘露醇250mlq8hivgtt口甘油果糖250mlql2hivgtt氯化鈉注射液100ml+托拉塞咪（可選）10mgbidivgtt口氯化鈉注射液250ml+口神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理口病?？诘椭望}飲食口間斷吸氧口臥床休息口持續(xù)心電及血氧飽合度監(jiān)測(cè)口監(jiān)測(cè)血壓q4h口記24小時(shí)尿

8、量口注意神