穿支皮瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面損傷臨床護(hù)理

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1、穿支皮瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面損傷臨床護(hù)理【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455(2011)04-0198-02足踝部位于肢端，與外界接觸暴露多，容易受傷；而且,足踝部屬于“皮包骨”結(jié)構(gòu)，皮膚軟組織缺損容易導(dǎo)致深部肌腱、血管神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的裸露，必須使用具有自身活力的外科組織瓣覆蓋，才能修復(fù)治療成功［1］。遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣(distallybasedsuralneurocutaneousflap)自1992年被發(fā)現(xiàn)以來，因其切取操作簡(jiǎn)單、帶蒂轉(zhuǎn)移無需顯微外科吻合血管、術(shù)后成活可靠等優(yōu)點(diǎn)，在臨床獲得了廣泛應(yīng)用［

2、2］。近年來我院將該皮瓣寬厚的腓腸神經(jīng)筋膜蒂改進(jìn)為細(xì)小的穿支血管蒂，臨床應(yīng)用獲得了優(yōu)良的效果：3-5］o遠(yuǎn)端穿支蒂皮瓣血液循環(huán)的固有缺陷是其靜脈血必須逆正常的生理方向而逆流(由近向遠(yuǎn))，因而術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙的情況并不少見［2］。本文總結(jié)2005?2009年間27例遠(yuǎn)端穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血液循環(huán)特征，及其逆向轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。1對(duì)象和方法1.1對(duì)象：2005?2009年間我院共收治足踝部創(chuàng)面患者27例，男21例，女6例；年齡17-73歲。其中踝部創(chuàng)面17例，足跟創(chuàng)面10例。新鮮創(chuàng)面（3周）9例，其中伴骨髓炎感染7例（5例為

3、混合感染，細(xì)菌包括：金葡菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、假單胞綠膿桿菌、糞腸球菌、大腸桿菌等），伴金屬內(nèi)固定外露4例。內(nèi)科合并癥：糖尿病7例，嚴(yán)重吸煙（每日至少1包）8例。1.2治療方法:術(shù)前調(diào)整內(nèi)科合并癥，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)使用足量抗生素。自2007年，對(duì)屬于陳舊創(chuàng)面者，在徹底清創(chuàng)后，均進(jìn)行至少1次封閉負(fù)壓吸引（VSD技術(shù)），待創(chuàng)面新鮮、分泌物減少后，再進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面類型和受區(qū)部位，選擇皮瓣類型。（1）對(duì)踝足部大面積的皮膚軟組織缺損，選用腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支蒂筋膜皮瓣，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于外踝上5cm,本組12例；（2）如創(chuàng)面伴有骨髓炎感染或較大死腔或跟墊

4、完全喪失者，同樣選用上述血管蒂，但切取的皮瓣帶有腓腸肌，用于抗感染、填塞死腔或重建跟墊厚度，本組7例；（3）對(duì)面積不大的足跟部的創(chuàng)面，選用更靠近創(chuàng)面的外踝后穿支血管筋膜皮瓣，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于外踝尖上l-3cm,因軸點(diǎn)下移，能減少小腿供區(qū)的損害，本組8例。1.3結(jié)果:術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血液循環(huán)特點(diǎn)。本組皮瓣均完全成活，創(chuàng)面治愈，但術(shù)后過程并不順利。術(shù)后早期由于創(chuàng)緣滲血，緩解了皮瓣的靜脈回流負(fù)荷，皮瓣顏色紅潤(rùn)正常；但在術(shù)后48h創(chuàng)緣滲血停止、結(jié)痂后，靜脈回流不暢即表現(xiàn)出來，皮瓣逐漸淤血腫脹，顏色青紫，出現(xiàn)張力水皰，且水皰均位于皮瓣的末端部分。按顧玉東院士提

5、出的移植皮瓣腫脹分級(jí)法［1］:(+)皮膚有腫脹，但皮膚皺紋尚存在，本組5例；(++)皮膚腫脹明顯，皮膚皺紋消失，本組13例；(+++)皮膚極度腫脹，出現(xiàn)張力水皰，本組9例。這9例均有部分表皮壞死脫落，但深部均完全成活，經(jīng)更換敷料而自愈。皮瓣腫脹持續(xù)2?4周才完全消退。2術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理：我們按患者對(duì)傷病的認(rèn)知和反應(yīng)的敏感程度，將患者分為2類，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，以提高其術(shù)后對(duì)治療的依從性［6］。(1)對(duì)傷病認(rèn)知反應(yīng)敏感的患者，他們最擔(dān)心的是"皮瓣不成活”，時(shí)刻對(duì)'‘自己的皮瓣”充滿了擔(dān)心、焦慮、恐懼，這種精神緊張狀態(tài)對(duì)皮瓣的血液循環(huán)不利

6、。對(duì)這類患者，我們盡量在術(shù)前滿足他們對(duì)醫(yī)療信息的需求，利用示意圖講解遠(yuǎn)端穿支蒂皮瓣的手術(shù)方案，共同分析手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和需要患者本人配合的內(nèi)容；強(qiáng)調(diào)病室戒煙的重要性，并鼓勵(lì)病友共同協(xié)助；指導(dǎo)體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練等；在術(shù)后觀察皮瓣時(shí)，盡量滿足患者的安全需求，經(jīng)常告知皮瓣的成活情況，耐心解釋皮瓣的血液循環(huán)變化，消除其擔(dān)心、焦慮，防止因恐懼引起靜脈血管痙攣而導(dǎo)致皮瓣的靜脈血逆向回流障礙。(2)對(duì)傷病認(rèn)知反應(yīng)遲鈍的患者,他們對(duì)采取何種修復(fù)治療方法并不太關(guān)注，把希望和工作都寄托在醫(yī)護(hù)人員身上，沒有認(rèn)識(shí)到“醫(yī)一護(hù)一患”三者相互配合的重要性。對(duì)這類“粗心大意”

7、、不夠精細(xì)的患者，我們術(shù)前反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后體位、床上大小便、戒煙等的重要性，并動(dòng)員家屬、陪同人員等，積極做好宣傳教育。這類患者的自我隨意性強(qiáng)，手術(shù)后由于疼痛、絕對(duì)臥床、體位受限、煙癮發(fā)作等導(dǎo)致身體不適時(shí)，容易顯得情緒煩躁，往往隨意更換體位，容易壓迫血管蒂而增加發(fā)生血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)。2.2體位講解與練習(xí)：遠(yuǎn)端穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣取自小腿的后外側(cè)，其細(xì)小的穿支血管蒂在外踝與后方的跟腱之間。由于人體在放松仰臥位時(shí)，下肢的重心偏向外側(cè),導(dǎo)致小腿有一外旋傾向，即小腿和足跟的后外側(cè)與床鋪接觸受壓，而這一體位正好也造成皮瓣的血管蒂部受壓，術(shù)后必須避免。正確

8、的體位是側(cè)臥或俯臥，術(shù)后一般需要堅(jiān)持710天。保持正確的體位是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵之一，因此我們?cè)谛g(shù)前就進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和訓(xùn)練，重點(diǎn)講解術(shù)后保持