重點(diǎn)肋骨內(nèi)固定在治療連枷胸的臨床應(yīng)用

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1、重點(diǎn)肋骨內(nèi)固定在治療連枷胸的臨床應(yīng)用作者：周小禹，余俊，趙會(huì)平，張寧辰，韓曙光，馬小飛【摘?！磕康奶接憫?yīng)用重點(diǎn)肋骨固定法治療連枷胸的方法和療效。方法對(duì)8例多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸患者采用“重點(diǎn)肋骨內(nèi)固定”方法進(jìn)行手術(shù)治療，并定期隨訪。結(jié)果8例患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，呼吸功能明顯改善，胸壁塌陷矯正，反常呼吸消失。隨訪2個(gè)月-3年，除2例截癱患者外，均恢復(fù)勞動(dòng)及生活能力。結(jié)論應(yīng)用重點(diǎn)肋骨固定法治療連枷胸具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全、固定可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善?！娟P(guān)鍵詞】連枷胸;肋骨骨折；內(nèi)固定器近年來創(chuàng)傷性連枷胸患者顯著增多，雖經(jīng)常規(guī)治療但病死率仍可高達(dá)20

2、%-50%[l]o為了減少連枷胸的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間和減少機(jī)械通氣而導(dǎo)致的并發(fā)癥等，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)固定治療連枷胸己成為趨勢(shì)[2]。于2006年9月-2009年10月，我院對(duì)8例多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸患者采用“重點(diǎn)肋骨內(nèi)固定”方法治療，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料:8例均為男性患者，年齡36-49歲，平均42歲。2例單純胸部損傷，6例復(fù)合傷。致傷原因：道路交通傷1例，擠壓傷7例。臨床表現(xiàn)均有反常呼吸，胸壁軟化塌陷。合并顱腦外傷2例，脾破裂2例，肺挫傷6例，血?dú)庑?例，骨盆骨折1例，四肢骨折4例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例，腰椎骨折并截癱2例，創(chuàng)傷性窒息

3、1例。1.2手術(shù)適應(yīng)證：劇烈胸背部疼痛或者有呼吸困難而難以臥床，胸壁軟化（除外ARDS、中樞性呼吸障礙），胸腔內(nèi)有臟器損傷或者合并有進(jìn)行性胸膜外血腫，在開胸手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行肋骨內(nèi)固定;肋骨骨折部有明顯錯(cuò)位，預(yù)測(cè)胸廓可能發(fā)生變形者;骨折類型適合手術(shù)固定，胸壁明顯塌陷，伴反常呼吸者。1.3手術(shù)時(shí)機(jī)：為受傷后1周內(nèi)進(jìn)行，且越早手術(shù)的效果越好。臨床上患者可以較早地自主咳嗽、咳痰，能最人程度減少肺不張和繼發(fā)感染的發(fā)生。1.4內(nèi)固定器械的選擇:木院因材料因素，由開始的鈦板到后期的肋骨環(huán)抱器的使用,歸納出如下感受：內(nèi)卅比的選擇，以手術(shù)損傷小，操作簡(jiǎn)單、快捷，并發(fā)癥少為最好。1.5治療方法1.5.1圍手術(shù)

4、期處理：入院后首先保持呼吸道通暢，積極搶救休克。待病情平穩(wěn)，如大出血、其他臟器損傷另行外科手術(shù)處理，肋骨骨折手術(shù)可單獨(dú)或與其他手術(shù)相繼進(jìn)行。1.5.2手術(shù)方法：全麻下患者取側(cè)臥位或平臥位，后肋取后路縱行切口，中段或前肋骨折取腋中線或腋前線縱行或長(zhǎng)斜行切口（切口主要以骨折端走向位原則），逐層切開皮膚、皮下組織。進(jìn)入肌層后，沿各肌纖維走行方向暴露骨折端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心分離骨膜、避免損傷肋間血管、神經(jīng)。內(nèi)固定器械固定（鈦板固定4例，后期使用肋骨環(huán)抱器4例）選擇好的幾處肋骨固定，即“重點(diǎn)肋骨”固定，能穩(wěn)定胸丿郭即可，不必固定所有骨折，以達(dá)到治療連枷胸的目的。常規(guī)放置胸腔閉式引流，

5、術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，觀察引流量，并發(fā)呼吸窘迫綜合征者，術(shù)后行機(jī)械維持度過呼吸衰竭期。1?3治療結(jié)果：8例患者均治愈，無(wú)死亡病例。患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕,呼吸功能明顯改善，胸壁塌陷矯正，反常呼吸消失，術(shù)后病情恢復(fù)快。本組5例為急診手術(shù)治療，患者術(shù)后l-2d內(nèi)均可自行開始咳痰。隨訪2個(gè)月-3年，除2例截癱患者外，均恢復(fù)勞動(dòng)及生活能力;先期鈦板固定的已有1例固定螺釘脫出發(fā)生，而使用肋骨環(huán)抱器的患者尚未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2討論2.1術(shù)后氣管切開：患者術(shù)后是否要行氣管切開還是個(gè)問題。本組8例病人中，5例為急診手術(shù)，早期3例術(shù)后未行氣管切開，2例于術(shù)后Id,因肺挫傷及疼痛導(dǎo)致患者痰液堵塞繼發(fā)肺不張，氧飽

6、和度下降，而行氣管切開，導(dǎo)致治療有些被動(dòng)。后期病例2例術(shù)后均給予術(shù)后氣管切開，為后期的治療奠定了必要的準(zhǔn)備，效果比較滿意。2.2術(shù)后維持機(jī)械通氣:創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷發(fā)生低氧血癥和呼吸窘迫時(shí)，采用呼吸機(jī)治療，能減少或防止肺出血、水腫，可糾止反常呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)不張的肺膨脹，保證充分的供氧，糾正低氧血癥。對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)是必要的，但呼吸機(jī)治療也可以帶來肺部感染、氣壓傷、影響靜脈回心血量等并發(fā)癥。因此，對(duì)于連枷胸患者須根據(jù)傷情選擇性地使用呼吸機(jī)。Tanaka等［3］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣，可明顯增加肺部并發(fā)癥。本組病例，除1例(氣管未切開者)未使用，其余均主、被動(dòng)使用了呼吸機(jī)治療，使用時(shí)間

7、為1-3d。本組病人術(shù)后胸廓形態(tài)均穩(wěn)定,呼吸循環(huán)功能障礙均得到糾止，患者術(shù)后恢復(fù)較快，因此重點(diǎn)肋骨固定治療連枷胸不失為治療的?種良好方法。但創(chuàng)傷性連枷胸病情復(fù)雜多變，治療比較棘手，治療過程中需耍具體情況具體處理，而對(duì)傷情的嚴(yán)重性沒有明確的比較標(biāo)準(zhǔn)，使得標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法尚未建立，仍需進(jìn)一步的研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］黃孝邁?手術(shù)學(xué)全集?胸外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)岀版社，1995：130.［2］費(fèi)軍，余洪俊，黃顯凱，等?連枷胸手術(shù)內(nèi)固