廣州市公費(fèi)醫(yī)療住院備案申請(qǐng)表

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1、廣州市公費(fèi)醫(yī)療住院備案申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名性別醫(yī)療證號(hào)位管理碼入院登記號(hào)入院時(shí)間申請(qǐng)日期入院診斷是否有需單位45%分擔(dān)項(xiàng)目□　是　　　　　　□　否　項(xiàng)目名稱申請(qǐng)數(shù)量審核數(shù)量項(xiàng)目單價(jià)（元）申請(qǐng)理由申請(qǐng)醫(yī)師：主任或副主任醫(yī)師：主診醫(yī)師簽名：科主任（或副主任以上醫(yī)師）簽名：醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門意見（蓋章）：年　　月　　日單位意見（蓋章）：年　　月　　日　制單人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制單時(shí)間：說明：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在享受人員辦理住院登記后5個(gè)工作日內(nèi)出具此申請(qǐng)表；　　　　　　　　　　　　2、享受人員應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)持此表向單位備案；　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　3、單位意見為“同意”的，本次住院期間單項(xiàng)費(fèi)用超500元的檢查治療、單項(xiàng)價(jià)格超3000元的材料及人工晶體無需另行申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)按照待遇記賬。4、單位意見為“不同意”的，本次住院所有費(fèi)用按自費(fèi)結(jié)算且不計(jì)入可補(bǔ)助自費(fèi)費(fèi)用。