金匱腎氣丸治療消渴病機(jī)理新探

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1、金匱腎氣丸治療消渴病機(jī)理新探金匱腎氣丸方義新探金匱腎氣丸原方劑量為：干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩，在《金匱耍略》屮其對(duì)小便異常的主治有三：在《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》中云“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！痹凇督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！痹凇督饏T要略?消渴小便不利淋病脈證并治》屮云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！本推渲髦伟Y狀而言，小便不利和小

2、便反多均可用之，似乎令人費(fèi)解，但是通過分析其病機(jī)就會(huì)知道，二者同屬腎氣虧虛，不能氣化，水液運(yùn)行障礙所致，是異病同治的經(jīng)典病例。其藥物組成及配伍原則恰是針對(duì)此病機(jī)，故療效確切。方中以干地黃為君，重在滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)益先天之本。山藥健脾益氣，針對(duì)后天之本；山茱萸味酸，遵循《金匱要略》中“夫肝之病，補(bǔ)用酸”的原則，補(bǔ)肝之功尤著。君臣藥相合，先天后天之木同時(shí)補(bǔ)益，此謂之“三補(bǔ)”。但是腎病日久，氣化無力，水液內(nèi)停；肝病日久。肝氣郁滯，郁而化火；脾病日久，運(yùn)化無力，濕濁遂生。所以要選擇瀉腎濁之澤瀉，瀉肝火Z丹皮，瀉脾濕Z

3、茯苓共為佐藥，此謂Z“三瀉”?？梢姶朔窖a(bǔ)中寓瀉，陰中寓陽，開中有闔，體現(xiàn)出陰陽學(xué)說在遣藥組方中的應(yīng)用。但是方中三補(bǔ)用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于三瀉用量，故此方乃補(bǔ)益之劑，而三補(bǔ)之中尤以補(bǔ)腎之熟地用量為最，故此方乃補(bǔ)腎之方。方中尤為畫龍點(diǎn)睛之處為附子、桂枝的應(yīng)用，丿力代醫(yī)家認(rèn)為此乃陰屮求陽，使此方由滋補(bǔ)腎陰變?yōu)闇匮a(bǔ)腎陽Z劑的含義。但是，就其藥物組成劑量來看，桂枝、炮附子各用一兩，放在前六味藥味多、藥量大、性偏寒涼的藥物中，其溫燥之性會(huì)被制約，說其能溫補(bǔ)腎陽更是牽強(qiáng)。故筆者認(rèn)為，此兩味藥在此的作用是輔助腎氣，蒸騰氣化水液，使

4、氣化得行，水液得通，完全不是補(bǔ)益命門之火，溫補(bǔ)腎陽的含義。這也就不難理解為什么本方方名會(huì)是“腎氣丸”而不是“腎陽丸”的含義了?！跋省辈∶钤绯霈F(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中認(rèn)為消渴病的發(fā)生與遺傳和體質(zhì)因素有關(guān)，多發(fā)于“五臟皆柔弱者”；另外，還認(rèn)識(shí)到該病與飲食關(guān)系密切，“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”明確的指出了長時(shí)間飲食失宜，過食油膩肥厚的食物是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，唐代王無《外臺(tái)秘要》引隋甄立言《古今錄驗(yàn)》云：“消渴，病有三：一渴而引水多，小便數(shù)，無脂似隸片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，

5、小便有油者，此消中病也；三渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。消渴病由內(nèi)熱傷陰所致；消渴病日久，消耗人體精氣，可致人虛損，不僅令人疲乏、消瘦，最終更可導(dǎo)致多系統(tǒng)多臟器的并發(fā)癥。歷代醫(yī)家多用金匱腎氣丸治療腎消之腎陽虧虛證候，而對(duì)出現(xiàn)腎陰虧虛證，即使表現(xiàn)為“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出現(xiàn)火上澆油之弊，但筆者認(rèn)為，本方藥性較為平和，在消渴之腎消證中無論陰虛或是陽虛，只要是出現(xiàn)小便反多之證，便可用之。其原因如次：首先，從《金匱要略》中本方的主治證而言，并未提

6、及由腎陽虛而導(dǎo)致的虛寒的表現(xiàn)，相反，在《金匱耍略?婦人雜病脈證并治》中云：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主Z?！辈∪藚s以煩熱為主耍癥狀，可見，本方的溫燥之性并不如后人所言。其次，腎是先天之本，主藏精、主生長發(fā)育和牛殖，主水主納氣，可分為腎陰、腎陽、腎精和腎氣，而消渴的病機(jī)就和腎氣關(guān)系非常密切。在生理?xiàng)l件下，腎氣的作用就是氣化，尤其是對(duì)全身水液的調(diào)節(jié)，更是起到至關(guān)重要的作用，它可以助脾將攝入的水份變成變成津液，并將

7、其布散周身，上輸于肺，通過肺的肅降作用，如“霧露Z溉”布散到下部各個(gè)臟腑，使其得到津液的滋養(yǎng)和濡潤，此即《素問》所云：“地氣上為云，天氣下為雨，故雨出地氣，云出天氣。”人體的內(nèi)部環(huán)境亦然。消渴患者腎氣虧虛，氣化無力，導(dǎo)致津液生成障礙，臟腑失其濡潤。肺失濡潤，則表現(xiàn)為口渴欲飲，口干；脾胃失其濡潤，則表現(xiàn)為大便秘結(jié)或是中焦火盛而致消谷善饑。腎失濡潤則表現(xiàn)為乏力，生殖機(jī)能下降，或是不能制陽而出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗等腎陰虧虛之象。人體攝入的水份不能轉(zhuǎn)化成津液，水性趨下則變?yōu)樾”闩懦鲶w外，故而可見小便量多?？梢?，消

8、渴病人雖以陰虛為本，但是其腎氣虧虛，氣化無力更是陰虛之源,如果不明其機(jī)理，一味補(bǔ)益真陰，而不去扶助腎氣，不開陰液之源，則隨補(bǔ)隨傷。金匱腎氣丸正是針對(duì)此證，在大劑量補(bǔ)益腎陰的藥物中佐以少量扶助腎氣之品，用人量滋補(bǔ)腎陰藥六味來增其水，用少量扶助腎氣藥附桂來開其源，故其可用于腎消證小便量多的各種證候，而不必顧慮其有溫燥傷陰Z弊。當(dāng)然，在臨證時(shí)還?？紤]到病人的具體情況，如患者陰虛火旺癥狀較為明顯，出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗，額紅，舌紅苔少