老年糖尿病低血糖癥臨床分析

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1、老年糖尿病低血糖癥臨床分析【關(guān)鍵詞】糖尿病老年糖尿病治療過程中，常有低血糖的發(fā)生，65歲以上兼有心、腎功能不全的患者，低血糖發(fā)生率占20%[1],在所有發(fā)生低血糖的老年患者中只有25%表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀[2]。因此早期正確診斷對(duì)治療和預(yù)后具有重要意義。我院自1997年至2003年共診治老年糖尿病并發(fā)低血糖48例，現(xiàn)報(bào)告分析如下：1臨床資料1.1一般資料：48例老年患者均為II型糖尿病，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女22例，年齡60?99歲，病程半個(gè)月?16年。初診糠尿病5例，合并糖尿病腎病20例，其中腎功能不全（血肌肝＞133ummol/L）11例，合并高血壓10例，冠心

2、病、心衰4例，肝硬化3例，單純谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高（58?204u/L,平均98u/L）3例，急性胃腸炎3例。1.2發(fā)病誘因：14例在發(fā)生低血糖前口服磺酰尿類降糖藥，其中4例長期口服優(yōu)降糖、消渴丸，口服達(dá)美康加二甲雙肌2例，達(dá)美康加二甲雙肌+拜唐蘋5例，初診糖尿病患者因過量運(yùn)動(dòng)、不規(guī)律進(jìn)食3例；21例用胰島素補(bǔ)充或替代治療，每天劑量8u?46u；因高血壓和糖尿病加服ACEI類藥物10例；因心衰加服B受體阻止劑2例；在基層醫(yī)院和個(gè)體診所被誤診為精神異常，給予三環(huán)類抗抑郁藥1例。1.3臨床表現(xiàn)：12例有面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫拌及饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀；8例有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,其中有意識(shí)障礙伴

3、偏癱3例，頭顱CT均未見梗死灶；表現(xiàn)為抽搐癥狀6例；精神行為異常14例；全身不適、惡心、焦慮、口唇麻木等特異癥狀3例；無任何癥狀，復(fù)測血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)5例。1.4發(fā)病時(shí)間：晨起、早餐前18例，晚餐前18例，晚餐前7例，睡前8例，凌晨1?3點(diǎn)鐘52例，其它時(shí)間10例。1.5診斷：來診時(shí)測指尖毛細(xì)血管血糖或靜脈血漿血糖，均在0.9?2.9mmol/Lo平均(1.7+0.7)mmol/L01.6治療：確診后即刻給予50%葡萄40?100ml靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，清醒后進(jìn)食，無法進(jìn)食者后續(xù)以10%葡萄糖持續(xù)滴注24?72h,每小時(shí)監(jiān)測血糖在11.1mmol/L,神志仍不清醒時(shí)，給予靜脈滴注氫化可的松1

4、00?200mg,4hl次，最多3次。經(jīng)搶救，44例恢復(fù)，2例在延誤診斷造成不可逆性大腦損害，2例合并心衰、腎衰死亡。2討論低血糖指血糖低于2.5mmol/L,老年人低于3.0mmol/L時(shí)，出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)損害的臨床綜合征[3]0老年糖尿病并發(fā)低血糖是與老年糖尿病的以下特點(diǎn)有關(guān)。1.1老年糖尿病由于其病程較長，多伴有糖尿病神經(jīng)病變，高級(jí)自主神經(jīng)中樞功能低下，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地被低血糖興奮[4],易出現(xiàn)無感知的低血糖癥狀。1.2老年人腎上腺素、胰升糖素、生長激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放減少，生理功能減退，當(dāng)血糖降低時(shí)，尤其是慢性降低時(shí)不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié)血糖水平，易發(fā)生低

5、血糖。2.3老年人隨著年齡的增長，腎小球?yàn)V過率(GFR)每年下降1%,胰島素清除障礙，肝臟糖原異生功能降低，特別合并肝腎功能不全時(shí)，影響胰島素和磺酰麻類藥物的代謝和清除，更易發(fā)生低血糖。2.4老年糖尿病患者多合并高膽固醇血癥、高血壓、血液流變學(xué)異常、動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)無感知的低血糠后，若不及時(shí)處理，血糖持續(xù)降低，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖時(shí)，腦細(xì)胞嚴(yán)重缺乏能量，可產(chǎn)生一些酸性代謝產(chǎn)物，誘發(fā)腦血管痙攣，出現(xiàn)低血糖腦病[5],如精神行為異常、抽搐，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與定位體征，癱瘓的發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常比TIA長，可持續(xù)數(shù)小時(shí),對(duì)癥處理后癥狀與體征于短時(shí)間內(nèi)消失［6］。臨床上易誤為急性腦血管病

6、，應(yīng)常規(guī)查血糖，做相關(guān)檢查予以鑒別。2.5部分老年人由于視力、手的靈巧度和感覺受損害，使抽吸和注射胰島素較困難，劑量的準(zhǔn)確性也差，因此易出現(xiàn)低血糖。3對(duì)策針對(duì)老年糖尿病并發(fā)低血糖這一特點(diǎn)，采取以下措施：1.1對(duì)初診糖尿病患者要加強(qiáng)糖尿病教育，推廣血糖自我監(jiān)測(SMBG),防止無癥狀低血糖的發(fā)生。1.2為防止低血糖的發(fā)生，對(duì)老年患者應(yīng)盡量避免使用作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長的磺酰腺類藥物，如優(yōu)降糖，可用新一代的磺酰腺類藥物格列美腺(商品名亞莫利，安萬特公司)，其與細(xì)胞上的受體蛋白結(jié)合與解離迅速、靈活，發(fā)生低血糖頻率低，副作用少，患者的順應(yīng)性、安全性好。3.3對(duì)肝腎功能不好者，用胰島素補(bǔ)充或替代治療時(shí)

7、要減量，合并糖尿病腎病時(shí)禁用經(jīng)腎臟排泄的磺酸淼類藥物，可考慮用糖適平、a-糖昔酶抑制劑、囉哩烷二酮類藥物。3.4少用兼有降低血糖作用的藥物，如水楊酸鹽、磺胺類、氨茶堿、利舍平、ACEI類、對(duì)已酰氨基酚、三環(huán)類抗抑郁藥等。3.5許多研究顯示：空腹血糖和餐后血糖升高與年齡有直接關(guān)系，每增加10a,空腹血糖可增加10?20mg/L,餐后血糖可增加150mg/L［7］。雖然嚴(yán)格控制高血糖癥有利于防止微血管病變的發(fā)生，但還要強(qiáng)調(diào)的是血糖控制標(biāo)