馬學(xué)軍：放療在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中的地位

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1、馬學(xué)軍：放療在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中的地位來自馬學(xué)軍放療在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中的地位彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffusedlargeBcelllymphoma,DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，其治療主要是化學(xué)治療、以利妥昔單抗為主的免疫治療和放射治療等。由于淋巴瘤對放射治療高度敏感，放射治療很早就被應(yīng)用到其治療中。從整個(gè)淋巴瘤治療的歷史演變中，可以發(fā)現(xiàn)放射治療曾經(jīng)是惡性淋巴瘤最主要的治療手段。隨著化療藥物的不斷研發(fā)，多藥聯(lián)合化療逐步成為惡性淋巴瘤治療的重要手段，放化療綜合治療也成為早期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療的主要策略。在利妥昔單抗應(yīng)用之前，SWO

2、G8736、EC0G1484和GELA的LNH93-1.LNH93-4等經(jīng)典研究中可以發(fā)現(xiàn)，早期以彌漫大B細(xì)胞為主的侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療策略的研究結(jié)果并不統(tǒng)一。前兩個(gè)研究結(jié)果支持放療在I/II期非霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)放療的加入有生存的獲益，尤其在SWOG8736研究中，CHOP方案化療3程聯(lián)合累及野放療40-55Gy,其5年OS和PFS均高于單純的CHOP化療8個(gè)療程，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而后兩項(xiàng)在歐洲開展的研究則發(fā)現(xiàn)用更為強(qiáng)烈的化療方案，其長期生存優(yōu)于CHOP方案化療3程聯(lián)合放療，而在大于60歲的老年患者中，CHOP化療4療程聯(lián)合放療與否沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)

3、差異。但在SWOG8736的研究中發(fā)現(xiàn)CHOP方案化療8程的心臟毒性和骨髓抑制要明顯高于CHOP化療3程聯(lián)合放療，而且31例未完成計(jì)劃治療中患者中，有28例是因?yàn)橹委煻拘晕茨芡瓿蓡渭兓煛膩碜悦绹鳱CISEER的數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，在1998年到2004年之間，13420例早期DLBCL中，有5547例接受了放療，而7873例未接受放療,長期的隨訪結(jié)果顯示放療組在0S和DSS上都優(yōu)于無放療組，且P值均V0.001；在大于60歲的亞組分析中又發(fā)現(xiàn)，無論I期和II期，放療均帶來0S和DSS的獲益，并且指出GELALNH93的研究中，化療療效優(yōu)于放化療是因?yàn)榇搜芯恐蟹?/p>

4、療的照射野過大而帶來的毒性增加使得綜合治療的患者的獲益不能體現(xiàn)。在III/IV期的DLBCL治療中也有前瞻性和回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，對于化療前腫瘤負(fù)荷大的（超過250px或150px的大腫塊）或者化療后得到完全緩解的患者，放療的加入均能有生存的獲益。在利妥昔單抗時(shí)代，化療和免疫治療的聯(lián)合已成為標(biāo)準(zhǔn)，而放療在其中的地位也需要重新評價(jià)。在SW0G0014研究中最早將利妥昔單抗、CHOP化療和放療結(jié)合在一起。研究者應(yīng)用4程的利妥昔單抗、3程的CHOP方案化療聯(lián)合累及野放療40-46Gy,獲得了很好的療效。相比無利妥昔單抗的SWOG8736研究，SWOG0014的0S和P

5、FS有了進(jìn)一步提高。但SW0G0014是一個(gè)小樣本的研究，僅納入了60例患者。而2010年在JCO上報(bào)道了MDAnderson腫瘤中心的研究結(jié)果。這是一個(gè)回顧性研究，共納入了190例I/II期和279例III/IV期DLBCL患者，其中327例患者接受了6個(gè)或以上療程的標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療，有142例患者在化療獲得完全緩解后接受了累及野30-39.6Gy的放療。研究者將其兩兩配對，共有74對患者在相同的化療后接受或未行放療，其中44對為早期患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受放療者的0S和PFS要明顯優(yōu)于未行放療者。而2012年發(fā)表的DUKE大學(xué)的研究結(jié)果則顯示在IH/I

6、V期DLBCL中，化療后獲得完全緩解的患者給予中位劑量25Gy的放療，其局部控制和EFS、0S均優(yōu)于無放療的患者。同樣的，在RIC0VER-60的臨床試驗(yàn)中，對于腫瘤大于187.5px的亞組，在6個(gè)療程R-CH0P14化療后，有306例接受了放療，166例未行放療，放療的劑量是36Gy。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于大腫塊患者，其18個(gè)月的PFS,放療者為77%,未放療者為67%,P值為0.123,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而其中化療后沒有獲得完全緩解的患者，放療者的PFS要高于未放療者，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如化療后達(dá)到CR,則兩者PFS無差異。但在總生存上，放療與不放療無差異。因此，從RIC

7、0VER-60的研究中可以發(fā)現(xiàn)老年患者在6療程R-CH0P14化療后如獲得CR或Cru,再行放療并無獲益；在化療后達(dá)到PR且有大腫塊的患者，放療提高了EFS,PFS和0S；放療的加入并未增加治療毒性和治療相關(guān)死亡率。綜上所述，在利妥昔單抗治療時(shí)代，早期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中化療后的鞏固放療仍有相當(dāng)?shù)牡匚?，但獲益人群需進(jìn)一步細(xì)分；而IH/IV期DLBCL的治療中，放療仍為姑息性治療，但可能進(jìn)一步提高療效。在2010年發(fā)表的研究中可以發(fā)現(xiàn)，15454例I/II期DLBCL患者中，6021例接受了放療，9433例未接受放療。在單因素和多因素分析中均發(fā)現(xiàn)，放療與不放

8、療相比，放療者的其心臟病相關(guān)的病死率均