宮頸癌乳腺癌檢查個(gè)案登記表

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1、宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)：姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1?小學(xué)及以卜2.初屮3?高屮或屮專4.大專及以上民族：1.漢2.具他身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□口住址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號(hào)上報(bào)年份：年上報(bào)季度：第季度（一）病史情況癥狀性交出血無(wú)有口帶界常無(wú)有月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間一天/周期一天末次刀經(jīng)年月日絕經(jīng)否是，絕經(jīng)年齡冃前使用避孕方法L耒避孕2.避孕套3.避孕藥（年）4.宮內(nèi)節(jié)育器（年）5.其他避孕方法孕產(chǎn)史孕—次分娩—次以往接受過(guò)宮頸癌檢杏1.是①三年內(nèi)②三年以上2.否既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢査

2、陽(yáng)性無(wú)冇如冇，請(qǐng)注明：CIN無(wú)有如有，請(qǐng)注明：宮頸癌無(wú)有如有，請(qǐng)注明：生殖道感染無(wú)有如有，請(qǐng)注明：其他腫瘤無(wú)有如有，請(qǐng)注明：家族腫瘤史1?無(wú)2.有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱患病家屬與口己的關(guān)系?—級(jí)親屬二級(jí)親屬三級(jí)親屬注：一級(jí)親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級(jí)親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）婦科檢查外陰1.正常2.口斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：分泌物1?正常2.異味3.血性4.膿性5.泡沫樣6.豆渣樣7.其他:了宮頸1?正

3、常2.觸血3.息肉4?糜爛樣5.菜花樣6.其他：子宮1?正常2.人?。ㄕ！⑷缭兄埽?.腫物（人小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）：5.其他分泌物檢查1?清潔度（I度、II度、III度、IV度）2.滴蟲(chóng)3.假絲酵母菌4.加德納菌5.線索細(xì)胞6.一其他婦科檢查臨床診斷1?未見(jiàn)界常2.異常①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲(chóng)性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗?xì)菌性陰道?、輰m頸炎⑥子宮肌瘤⑦其他，請(qǐng)注明檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢査口期：年刀日（三）HPV檢查HPV檢查1?陰性2.陽(yáng)性（1）HP

4、V亞型，請(qǐng)勾選（16,18,45,31,33,52,58,35,其他請(qǐng)注明）（2）未分型需做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查1.是2.杏檢杳機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查F1期：年月FI（四）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞収材方式1.巴氏涂片2.液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查3.一其他：巴氏分級(jí)1.1級(jí)2.IIA3.IIB4.III級(jí)5.IV級(jí)6.V級(jí)TBS分類報(bào)告結(jié)果1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上應(yīng)細(xì)胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LS1L）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（

5、SCC）7?不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）&不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日（五）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（V1A/V1L1）醋酸染色麻肉眼觀察（VIA）1.未見(jiàn)異常（無(wú)顏色變化）2.異常或可疑癌（有白色反應(yīng)）4/P】在下圖屮用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變（N二正常A二界常O癌癥3VLZ2碘染色后肉眼觀察（VILI）1.未見(jiàn)異常（染成深褐色）2.界?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊尽銖S「、1色）（爲(wèi)）在下圖中用字母記錄觀察到的侮一彖限的最嚴(yán)重的界常病變32

6、N二正常A二異常C二癌癥7^需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢杏日期：年月日（六）陰道鏡檢査接受陰道鏡檢杏1.是（跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)”）2.否未接受檢查的原因1拒絕檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查評(píng)價(jià)1?滿意2.不滿意初步診斷1.未見(jiàn)異常2.異常①低度病變②高度病變③可疑癌④英他，請(qǐng)注明需做紐織病理檢查1.是2.否檢査單位：報(bào)告人員：檢查日期：年月日（七）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1.未見(jiàn)異常2.異常①炎癥②CTN1③CTN2④CTN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）⑦浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）⑧其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：報(bào)

7、告人員：診斷日期年月日最后診斷1.未見(jiàn)異常2.異常：（包括纟fl織病理學(xué)檢查結(jié)果和臨床診斷）（1）C1N1（2）C1N2（3）C1N3（4）宮頸原位腺癌（A1S）（5）宮頸微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（6）宮頸浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（7）滴蟲(chóng)性陰道炎（8）外陰陰道假絲酵母菌病（9）細(xì)菌性陰道?。?0）外生殖器尖銳濕疣（11）了宮肌瘤（12）宮頸炎（13）其他，請(qǐng)注明（14）不詳診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期:月日隨訪治療情況宮頸病變隨訪情況1.已隨訪2.失訪宮頸病變接受治療1.是2.否3.不詳（注明原因）其他腫瘤?隨訪情況1?己隨訪2.失訪其他腫瘤接受治療

8、1.是2.否3.不詳（注明原因）乳腺癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)：姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3?高中或