宮頸癌檢查個(gè)案1

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1、宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)：---姓名：年齡：聯(lián)系電話(huà)：文化程度：1?小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專(zhuān)4.大專(zhuān)及以上身份證號(hào)：住址：山東省單縣（區(qū)）徐寨鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號(hào)（一）知識(shí)知曉情況1?知曉（270%正確）2.部分知曉（$40%?＜70%）3.不知曉（〈40%）（二）病史情況癥狀性交出血有無(wú)門(mén)帶異常有無(wú)月經(jīng)情況周期持續(xù)吋間一天/周期28-天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡避孕力法1.避孕套2.避孕藥（年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（年）4.皮卜埋植5.安全期6.體外排精7.未避孕&其他孕產(chǎn)史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)門(mén)然

2、流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)病史既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：CIN有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：宮頸癌冇無(wú)丁如冇，請(qǐng)注明：盆腔炎有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：子宮肌瘤有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：卵巢腫瘤有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：惡性腫瘤治療有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：器官移植有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：乳腺癌有無(wú)丁如有，請(qǐng)注明：乳腺包塊有無(wú)"如有，請(qǐng)注明：其他請(qǐng)注明：家族腫瘤史有無(wú)如有，請(qǐng)注明：備注（三）婦科檢査外陰1?正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.

3、濕疣5.皰疹6.腫物7.縱隔或橫隔&其他：分泌物1?正常2.過(guò)多3.異味4?血性5.膿性6.泡沫樣7.豆渣樣&具他：子宮頸1.正常2.肥人3.萎縮4.觸血5.納囊6.息肉7.潰瘍8.糜爛9?菜花樣10.充血11.IUD尾絲12.缺失13.其他:醋酸染色后肉眼觀察1.無(wú)顏色變化2.有白色反應(yīng)或復(fù)方碘染色后肉眼觀察1.染成深褐色2.耒被碘染色子宮1?正常2.位置（前、中、后）3.大?。ㄕ！⑷缭兄埽?.腫物（人小、性狀、位置）5.脫垂（I度、II度、III度）6.壓痛7.缺失8.其他附件（盆腔）1?正

4、常2.缺失3.壓痛（左、右）4.增厚（左、右）5.腫物（大小、性狀、位置）：6.其他分泌物檢杳1.清潔度（I度、II度、III度、IV度）2.滴蟲(chóng)3.假絲酵母菌4.加徳納菌5.線索細(xì)胞6.淋球菌①宮頸分泌物涂片檢查結(jié)果邙「【性、陰性）②宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果邙日性、陰性）臨床診斷1.正常2.異常請(qǐng)注明：檢查機(jī)構(gòu)：徐寨中心衛(wèi)生院檢查人員檢査日期：2010年月曰（四）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA）1.正常2.界?；蚩梢砂┰谙聢D屮記錄觀察到的每一象限的最

5、嚴(yán)重的異常病變43N二正常A二異常C二癌癥十：碘染色后肉眼觀察（V1L1）1.正常2.界?；蚩梢砂┰谙聢D小記錄觀察到的毎--象限的最嚴(yán)重的異常病變413N二正常A二杲常C二癌癥B2需做陰道鏡檢查1?是2?否檢查機(jī)構(gòu):檢杳人員：檢查口期：年刀日（五）HPV檢測(cè)（如未開(kāi)展HPV檢測(cè)，則無(wú)需填寫(xiě)）檢測(cè)結(jié)果

6、1.陰性2.陽(yáng)性：請(qǐng)注明具體亞型檢測(cè)單位：報(bào)告人員：報(bào)告LI期：年刀口（六）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查J3.其他：巴氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)巴氏染色（I級(jí)、IIa、IIb、

7、III級(jí)、IV級(jí)、V級(jí)）TBS分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC）7?不典型腺上皮細(xì)胞（AGO&不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告口期：年月LI（七）陰道鏡檢查需做陰道鏡檢查的婦女是否進(jìn)行了陰道鏡檢查1.是（繼續(xù)填寫(xiě)“陰道

8、鏡檢查”的內(nèi)容）2.否（繼續(xù)填寫(xiě)“未進(jìn)行陰道鏡檢查的原因”）未進(jìn)行陰道鏡檢杳的原因1拒絕陰道鏡檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查1.滿(mǎn)意2.不滿(mǎn)意初步診斷1.正常④其他,2.界常①低度病變②高度病變③可疑癌請(qǐng)注明需做組織病理檢查1?是2?否檢查單位：報(bào)告人員：檢查FI期：年月日（八）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1?陰性/炎癥2.CIN13.CIN24.CIN35.原位腺癌（AIS）6.微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）7.浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）8.其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：中心醫(yī)院報(bào)告人員：診斷H期年月H最后診斷

9、1.未見(jiàn)異常2.異常:①C1N1②CIN2③C1N3④原位腺癌（AIS）⑤微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）⑥浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）⑦生殖道感染⑧其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷H期：年月日宮頸癌檢査個(gè)案登記表填表說(shuō)明一、檢查表格編號(hào)說(shuō)明所有接受檢查的個(gè)人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共15位，第1?6位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國(guó)家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；7?8為鄉(xiāng)氛/街道編碼2位，9?10為行政村/居委會(huì)編碼2位；第11?15位為檢查對(duì)象順序編碼（是被