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1、胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎的臨床體會【關鍵詞】胃潰瘍穿孔急性闌尾炎潰瘍病穿孔，急性闌尾炎是外科急性腹膜炎常見的病因，臨床癥狀，體征的表現(xiàn)有相似Z處，在臨床診治中易發(fā)生誤診，我院曾出現(xiàn)1例胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎，我從中總結可貴的經(jīng)驗和教訓。1臨床資料1.1-般資料回顧性分析我院住院患者，典型病例，男，25歲，于2010年來我院檢查，按急性闌尾炎收入住院。病人晚間21:00左右開始上腹部劇痛，呈燒灼樣，疼痛難忍，不能入睡，立即擴散右下腹，有輕度惡心、嘔吐，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)等癥狀，今口來我院就診。病人曾經(jīng)多次出現(xiàn)過胃痛。1.2輔助檢查入院后查體：T37°
2、C,P90：R/分R20次/分BP14/10KPa,神志清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，面色蒼白，彎腰捧腹，步入病房，查體合作。心肺，脊柱四肢未見異常。腹平坦，右下腹有局限性壓痛，反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊。上腹部壓痛明顯。腸鳴音減弱，肝濁音界正常，移動性濁音聽不清。實驗室及其他特殊檢查：(1)血常規(guī)：WBC0.8X109/L,S75%,L25%,RBC4.09X1012/L,Hbl20g/L,(2)胸膜聯(lián)透：心、肺、腹未見異常。2治療臨床診斷為急性闌尾炎，當日下午在局麻下行闌尾切除術。取右下膜腹直肌切口，進入腹腔可見許多膿性分泌物，闌尾長約1
3、2cm,表面輕度充血，腔內(nèi)有數(shù)塊糞石，闌尾無化膿、穿孔病變。在氯胺酮靜脈麻醉和局麻下，向上延長切口，探查胃腸，可見胃小彎處冇一極小穿孔，周圍輕度水腫，行單純胃修補術。3體會潰瘍病穿孔手術的主要選擇包括4個周邊活檢后單純縫合、潰瘍切除后單純縫合或胃部分切除。影響手術選擇的因素包括患者一般情況、年齡、潰瘍部位、腹腔污染程度和冰凍切片結果是否惡性。位于胃遠端的潰瘍，胃竇切除得以除去潰瘍且為恒定的減酸手術。良性潰瘍在病情不穩(wěn)定或老年患者可行潰瘍局部切除縫合或縫合并大網(wǎng)膜敷貼。在小彎側的高位潰瘍需要切除縫合。若不能切除，在縫合并大網(wǎng)膜敷貼前必須作活檢。胃潰瘍
4、向深部發(fā)展，可穿透胃壁，為潰瘍病的常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，潰瘍病穿孔約占潰瘍病住院患者的20%?50%。所以對于冇明確診斷為潰瘍的患者，如突然出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、心悸等癥狀的要考慮到有胃穿孔的可能。潰瘍穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進程及其與周I韋I組織器官的關系。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。臨床上常見的類型是急性穿孔。不幸患胃潰瘍的患者，一旦潰瘍突然穿破，患者頓覺
5、上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，疼痛可放射到后背及右肩；當胃腸內(nèi)容物彌散全腹時，則引起全腹性劇痛，有惡心、嘔葉，穿孔初期，由于劇烈的刺激，可產(chǎn)生神經(jīng)源性休克，患者面色蒼口，四肢發(fā)涼，出冷汁，脈搏細速，血壓下降，呼吸短促，一般丿力時不久及自行好轉。約1?4小時后，腹痛可減輕，患者能起立行動，思飲，但呼吸仍怵I難，拒絕牽涉腹肌的動作。經(jīng)過12小時后，由于腹膜炎的發(fā)生，患者可發(fā)熱、心悸、氣促、血壓下降、尿量減少，病情不斷加重，以至發(fā)展到真正的休克。最明顯的體征有全腹肌緊張如板狀、壓痛明顯、拒按、有反跳痛。腹部X線平片約70%?80%的患者可見膈下游離
6、氣體的存在，有時也可借助B超和腹部穿刺明確診斷。對于既往沒冇“胃病”病史的患者，如出現(xiàn)上述癥狀和體征，也應考慮到無痛性潰瘍穿孔的可能。詳細詢問病電：潰瘍病穿孔均有胃痛或潰瘍病史。腹痛區(qū)別：①闌尾炎的腹痛是轉移，不是擴大。潰瘍病穿孔后痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。轉移痛是原來腹痛部位的痛消失。②闌尾炎腹痛轉移是梗阻發(fā)展到感染成立，需一定的時間。長可達數(shù)小時或1日，短則亦不能少于約2小時。③闌尾炎腹痛逐漸加重；潰瘍病穿孔為聚發(fā)腹痛，十分尉烈，燒灼樣，伴有肩部或肩胛部放射。認真查體：闌尾炎為局限性壓痛、反跳痛、肌緊張為主，肌緊張比較輕（細菌性腹膜炎所現(xiàn)。
7、潰瘍病穿孔全腹壓痛，上腹部嚴重，腹肌緊張高度強直（在炎性腹膜炎所致）。X線檢查：發(fā)現(xiàn)氣腹則潰瘍病穿孔，闌尾炎則X線無氣腹表現(xiàn)。但X線檢查未發(fā)現(xiàn)氣腹，并不能排除潰瘍病穿孔的可能。因穿孔極小，食物殘渣阻塞，有20%病人穿孔后可以無氣腹表現(xiàn)。這一點是極其重要。我院外科對這點缺乏足夠認識,造成潰瘍病穿孔誤診為急性闌尾炎。參考文獻［1］任善君，邵先萍?對《胃潰瘍穿孔繼發(fā)脾穿孔》一文的商榷［J］;臨床醫(yī)學;2001年04期.［2］力?海清，黃屮仁，劉登明，宋廣太?胃潰瘍穿孔經(jīng)肝致腹壁下膿腫1例報告［J］；江西醫(yī)藥；1983年03期.⑶馬萬丈，趙文良，白玉林胃潰
8、瘍穿孔并發(fā)胃支氣管胸膜痿1例報告［J］；解放軍醫(yī)學雜志；1986年03期.
