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1、上消化道穿孔誤診為闌尾炎2例臨床體會【關(guān)鍵詞】上消化道穿孔誤診胃十二指腸穿孔是一種常見的急腹癥，其發(fā)病急，病情重，進(jìn)展快，大部分患者臨床表現(xiàn)比較典型，容易診斷，但在診治過程中主觀臆斷，先入為主的事例仍有發(fā)生?，F(xiàn)將我院2007年8月至2009年3月診治2例胃十二指腸潰瘍穿孔誤診為闌尾炎分析如下。以分析誤診原因，提出防范措施，包括詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真細(xì)致的查體及進(jìn)一步完善輔助檢查。1臨床資料 例1，男，46歲，腹痛、腹脹4h入院?；颊呦挛?點出現(xiàn)上腹部疼痛，30min后蔓延至全腹部疼痛伴大汗，感惡心、腹
2、脹，無嘔吐，故急診入院。既往有胃炎病史2年。查體：體溫37.0℃，脈搏106次/min，呼吸18次/min，血壓125/80mmHg。神志清楚，扶入病房，痛苦面容，心肺聽診未聞及異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部及右下腹有壓痛及反跳痛，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。血常規(guī)：WBC22.4×109/L，N0.79，L0.12。血淀粉酶765U/L。X線示：未見膈下游離氣體，腹部腸腔積氣，以結(jié)腸積氣為主。B超示：（1）右下腹腸管狀回聲，未見明顯腸蠕動；（2）腹腔積液（少量）；（3）肝、脾、
3、雙腎未見明顯異常。初步診斷為：急性闌尾炎穿孔；空腔臟器穿孔。急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，先取右下腹腹直肌探查切口，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡黃色膽汁樣液體滲出，闌尾無明顯炎癥，遂改行上腹部正中切口，發(fā)現(xiàn)胃竇部有一0.5cm大小的潰瘍穿孔，行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好，住院10天后出院。例2，男，17歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h入院。既往無潰瘍病史。查體：體溫37.5℃，脈搏90次/min，呼吸21次/min，血壓110/75mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺聽診未聞及異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹肌稍
4、緊張，全腹有壓痛、反跳痛，中上腹部及右下腹明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音0～1次/min。四肢活動正常。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，N0.85，L0.10。血淀粉酶80U/L。B超示：（1）腹腔積液（少量）；（2）肝、脾、雙腎未見明顯異常。X線示：未見膈下游離氣體。診斷為急性闌尾炎穿孔。在連續(xù)硬膜外下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾微紅，無水腫，無結(jié)石嵌頓，腹腔內(nèi)可見淡黃色黏稠液體約200ml?？紤]為急性闌尾炎診斷不成立。遂改全麻下取上腹部正中切口，術(shù)中見十二指腸球部一0.5cm大小的潰瘍穿孔，行潰瘍
5、穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好，住院8天后出院。2討論2.1誤診原因分析2.1.1臨床癥狀不典型造成誤診5急性闌尾炎穿孔，發(fā)病初期腹痛常局限于上腹部，持續(xù)時間長短不一，隨著漏液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹部，出現(xiàn)右下腹疼痛，其癥狀類似于轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點。此2例病例均為空腹穿孔，且穿孔均較小，體征不典型造成誤診。2.1.2過分依賴輔助檢查此2例病例中腹部X線攝片均未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而否定了胃十二指腸穿孔。胃十二指腸穿孔約有20%～30%的病人無氣腹征。原因：（1）穿孔小，氣體自胃腸道漏出少，穿孔后即被大小
6、網(wǎng)膜或鄰近臟器、食物殘渣堵塞；（2）發(fā)病時間太短，腹腔內(nèi)游離氣體少；（3）發(fā)病時間過長，氣體被吸收；（4）站立位檢查時站立時間短，腹腔內(nèi)游離氣體未充分上行聚于膈下。2.2防范措施2.2.1詳細(xì)詢問病史胃及十二指腸穿孔的病人，常有胃炎及胃十二指腸潰瘍病史或常感上腹部隱痛不適，反酸，噯氣等消化不良癥狀，且近期有加重。但仍有約10%～15%的患者沒有潰瘍病史［1］，而是突然發(fā)病。起病時，上消化道穿孔多表現(xiàn)為上腹部刀割樣疼痛，腹痛劇烈，易于休克，當(dāng)消化液沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，可引起右下腹疼痛，但上腹部疼痛仍
7、然存在，且較右下腹劇烈，而闌尾炎多起病緩慢，起病多表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，24h內(nèi)腹痛可轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，形成轉(zhuǎn)移性右下腹痛，此時上腹部疼痛消失。2.2.2認(rèn)真細(xì)致的查體5闌尾炎的患者多表現(xiàn)為右下腹固定壓痛，上腹部壓痛輕微或消失，闌尾炎穿孔時也常表現(xiàn)為下腹部的壓痛、反跳痛明顯。而胃十二指腸穿孔的患者常面色蒼白、出冷汗，下肢屈曲或蜷曲臥位，全腹有壓痛、反跳痛，有十分明顯的腹肌緊張，甚至板狀腹，移動性濁音陽性，肝濁音界消失或縮小，腸鳴音減弱或消失。雖然由于穿孔時間、直徑、餐前餐
8、后等因素不同，體征及病情輕重不同，但多數(shù)情況下患者上腹部壓痛及肌緊張明顯，當(dāng)消化液沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，引起類似闌尾炎的右下腹痛，但上腹部壓痛仍然存在且較右下腹明顯。2.2.3進(jìn)一步完善輔助檢查鼻導(dǎo)管注氣［2］對上消化道穿孔的確診率有明顯提高。采用向鼻導(dǎo)管向胃內(nèi)注氣以增加胃內(nèi)氣體而使更多的氣體通過穿孔處進(jìn)入腹腔以便X線檢查使診斷明確。如診斷有困難，還可做腹腔穿刺，上消化道潰瘍穿孔一般易抽到腹腔積液，量往往較多，可抽到幾十毫升或更多，穿刺液外觀淡黃、混濁或乳白色。急性闌
