上消化道穿孔８例誤診分析

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1、上消化道穿孔8例誤診分析吳柳應(yīng)（福建省廈門(mén)司法強(qiáng)制隔離戒毒所衛(wèi)生所普通外科福建廈門(mén)361000）【中圖分類(lèi)號(hào)】R57【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2015）07-0121—01【摘要】目的：為降低上消化道穿孔誤診率。方法：收集了8例上消化道穿孔病例，對(duì)4例有代表性病例進(jìn)行舉例分析。結(jié)果：常見(jiàn)誤診為胸部心臟病，腹部胰、膽、闌尾等疾病。結(jié)論：提出應(yīng)詳盡搜集病史，辯清腹痛科屬，注重原發(fā)部位，注意腹痛性質(zhì)變化，氣腹存在，關(guān)心關(guān)注醫(yī)患關(guān)系不密切的患者及被管理?xiàng)l件下特殊患者等措施以降低誤診率?！娟P(guān)鍵詞

2、】上消化道穿孔誤診分析上消化道穿孔是最常見(jiàn)的急腹癥。及時(shí)準(zhǔn)確地診斷對(duì)搶救病人尤為重要，侶由于臨床病史不清，癥狀體征缺乏特異性,加上諸多干擾因素，易與胸、腹部其他疾病相混淆，現(xiàn)就近幾年我單位8例上消化道穿孔誤診病例介紹分析如下，與同行們商榷。1.臨床資料1.1一般資料：木組8例患者均為男性，年齡在24-25歲之間，發(fā)病至入院時(shí)間最短8小時(shí)，最長(zhǎng)4天，住院時(shí)間短的一周，長(zhǎng)的三周（一例住院4天死亡除外）。1.2主要癥狀、體征：均有上腹痛、腹脹、不同程度全腹或右下腹疼痛、反跳痛、肌緊張、大部分有肩背牽涉痛，有的伴有

3、休克、發(fā)燒、畏寒、情緒緊張、胸前區(qū)緊迫感。1.3誤診情況：8例上消化道穿孔被誤診為闌尾炎穿孔2例，肭道疾病3例、急性胰腺炎2例、心絞痛1例。1.4診斷及治療結(jié)果：木組均行剖探查術(shù)，其中1例為尸檢術(shù)。術(shù)后診斷為：十二指腸潰瘍穿孔5例（其中球后壁穿孔3例）、胃竇穿孔及小彎穿孔3例。2.病例舉例：病例一：男，35歲，訴上腹脹痛，胸前壓迫感，伴肩背痛、氣促、煩躁、無(wú)力、緊張、身冷。心電圖顯示：ST段改變，T波導(dǎo)置。擬診“心絞痛”行硝酸甘油舌下含服，上腹痛減輕，繼續(xù)門(mén)診觀察，但仍神情緊張，因該患者素有偽裝病史，送醫(yī)者

4、認(rèn)為有偽裝病之嫌，發(fā)病12小吋后，出現(xiàn)休克，體檢發(fā)現(xiàn)：腹膜炎體征明顯，腹穿：黃色渾濁液體，剖腹探查術(shù)中見(jiàn)：胃小彎穿孔，修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)順利。病例二：男，33歲，暴飲后突然上腹痛8小吋，伴腰背牽涉痛、腰背叩痛陽(yáng)性，上腹壓痛、反跳痛，血淀粉酶升高，擬“急性胰腺炎”經(jīng)禁食、輸液、抗炎后好轉(zhuǎn)，因U渴喝白開(kāi)水后疼痛加劇，體檢發(fā)現(xiàn)：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失，x線立位片示：膈下游離氣體，剖腹探查術(shù)見(jiàn)：十二指腸球后壁穿孔，術(shù)后恢復(fù)順利。病例三：男，28歲，中上腹轉(zhuǎn)移至右下腹痛24小吋，伴腰背疼痛、惡心，右下腹壓痛，

5、反跳痛、腸鳴音減弱，血象：中性細(xì)胞升高，因該患者2月前曾奮類(lèi)似病史，擬‘慢性闌尾炎急性發(fā)作’急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：闌尾輕度充血，右髂窩黃色渾濁液體、量較多，與闌尾炎程度不符，擴(kuò)大視野，吸去肝臟下積液，近十二指腸球部處觸及潰瘍塊，探查證實(shí)為胃小彎穿孔，修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)。病例四：男，45歲，夜間突發(fā)右上腹疼痛，持續(xù)10小吋，既往有類(lèi)似病史，右上腹壓痛，反跳痛，給予止痛、抗炎、輸液后癥狀減輕，次日腹脹加重，出現(xiàn)休克、伴發(fā)熱、畏寒、全身皮膚黃染，擬“急性化膿性梗阻性膽管炎”，B超顯示：肝界不清，膽囊

6、及膽管輕度擴(kuò)張，x線腹部平片：膈下有液平，胃泡擴(kuò)大，腹穿得黃色渾濁液體，因該患者一般狀況差，術(shù)前‘中毒性休克&rSqU0;未能有效糾正，死亡，尸檢見(jiàn).?胃、十二指腸復(fù)合性潰瘍竇部穿孔。3.討論:消化道穿孔臨床誤診吋有發(fā)生，尤其是特定場(chǎng)所，如監(jiān)管場(chǎng)所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查手段有限、主訴不清，給及吋正確診斷增加了困難，值得吸取教訓(xùn)，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)應(yīng)格外注意：3.1詳盡搜集病史在青壯年患者中，特別是男性，上腹痛吋應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)‘胃病’及劍突下疼痛的既往病史。宵蜂誤診是病史不清所致。

7、3.2辯清急性腹痛是內(nèi)科病還是外科病內(nèi)科腹疼多為滿腹或定位不明確，外科腹疼劇烈、持續(xù)、冇明顯的定位、出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，伴冇腹膜炎體征。本組患者早期都有上腹痛后，迅速擴(kuò)散全腹或沿下腹。主要追蹤觀察或反復(fù)體檢就可發(fā)現(xiàn)右上腹或右下腹壓痛、反跳痛以及肌緊張等典型體征，對(duì)急腹癥的診斷很有幫助。3.3始終注重原發(fā)部位，診斷性腹腔穿刺得內(nèi)容物性質(zhì)意義重大3.3.1胸、腹解剖關(guān)系密切，在消化道穿孔吋亦可產(chǎn)生胸部癥狀出現(xiàn)休克表現(xiàn)，心電圖改變，誤診為‘心絞痛’，如例一。此類(lèi)情況雖少，但應(yīng)引起重視。3.3.2

8、上腹疼痛轉(zhuǎn)移右下腹，局部壓痛，反跳痛，腰背痛，如例三。此類(lèi)患者極似‘闌尾炎’。其?實(shí)胃、十二指腸后壁穿孔導(dǎo)致在下腹痛是由于內(nèi)容物經(jīng)小網(wǎng)膜孔沿升結(jié)腸旁溝和小腸系膜右側(cè)流至右髂窩所致。容易與‘闌尾炎’的轉(zhuǎn)移性各下腹疼痛混淆。應(yīng)注意消化道穿孔患者原發(fā)病癥狀及體征突出，上腹壓疼明顯，而‘闌尾炎’往往無(wú)此體征。3.3.3胃小彎或球后壁穿孔，胃內(nèi)容物早期