老年子宮化膿穿孔誤診上消化道穿孔1例教訓(xùn)分析

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1、老年子宮化膿穿孔誤診上消化道穿孔1例教訓(xùn)分析魏巍兌丹華（通訊作者）（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科貴州遵義563003）【中圖分類號】R711【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-1752（2013）14-0342-02一臨床資料65歲，女患，因“腹痛3天”入院，初為右下腹持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，伴惡心，無嘔吐，無腹脹，無尿頻、尿急及尿痛及肉眼血尿，院外自服止痛藥物無好轉(zhuǎn)，今疼痛蔓延至全腹，急診入院。查體：T36.9°C,P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHo急性痛苦面容，腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹壓痛及反跳痛，無明顯肌緊張，

2、雙側(cè)腎IX無叩痛，腹部及腹股溝區(qū)未觸及塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音1次/分，診斷性腹腔穿刺抽出淡黃色液體2ml。既往：30年前行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；肩周炎病史3年，長期服用非出體類藥物治療；2年前外傷致“右脛腓骨骨折”于我院行“切開復(fù)位內(nèi)固定”手術(shù)治療；胃炎病史2年；8天前因“反復(fù)尿頻、尿急伴肉眼血尿半年”于我院就診，尿常規(guī)：潛血,白細(xì)胞++,婦科、泌尿系彩超均未發(fā)現(xiàn)異常，以“泌尿系感染”收入院，經(jīng)控制感染等對癥治療1周后，復(fù)查尿常規(guī)無異常，病情好轉(zhuǎn)出院。輔查：胸部正位片、腹部立臥位片示：右下肺感染，腹部立臥位未見明顯異常。腹部彩超示：腸管擴(kuò)張，未見明顯

3、異常；因行彩超檢查時膀胱不充盈，故未行婦科及泌尿系檢查。血AMY：27U/Lo血常規(guī)：WBC12.8×109/L,N94.64%。尿常規(guī):蛋白質(zhì)+++<>上腹部CT檢查示：膈下游離氣體，右肺下葉肺炎，右側(cè)少量胸水?？紤]腹痛原因為上消化道穿孔或急性化膿性闌尾炎。急診全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量膿苔，淡黃色惡臭腹水約800ml,未見食物殘濟(jì)及腸內(nèi)容物，取腹水5ml行細(xì)菌培養(yǎng)，分離粘連腸管，探查胃、腸道、闌尾均未發(fā)現(xiàn)異常，探查肝臟、肭囊、脾臟、胰腺未見異常；探查子宮見子宮表面膿苔覆蓋，宮底見多處藍(lán)黑色病灶，雙側(cè)附件表面水腫、充血，雙卵巢蔞縮，請婦科臺上

4、會診，診斷子宮穿孔。行經(jīng)腹子宮全切+雙附件切除術(shù)，腹腔內(nèi)、后穹窿留置引流管引流。術(shù)后抗感染、止血等對癥治療，恢復(fù)出血。病理結(jié)果示：送檢子宮見大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤，部分組織呈出血、壞死狀；慢性宮頸炎伴納氏囊腫形成，部分腺體鱗化；雙側(cè)附件呈蛻變狀，并彌漫性出血，部分壞死改變。二討論（一）老年子宮穿孔原因分析：在外科急腹癥中，老年婦女子宮穿孔較少見，極易誤診和漏診，一旦發(fā)生子宮穿孔，全身感染較重，常致感染性休克，必須引起足夠重視。這和絕經(jīng)后生殖器官發(fā)生的生理病理改變冇關(guān)。老年婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌、孕激素水平低下，外陰、陰道壁萎縮、粘膜變薄，陰道上皮細(xì)胞糖原含量減少，

5、陰道pH值上升，使陰道自凈作用減弱，失去防御能力，致病菌易于感染陰道炎［1】。另外宮頸萎縮，頸管變狹窄，易發(fā)生黏連，子宮肌層萎縮,變薄，炎性分泌物不能被及吋引流或引流不暢，形成宮腔積膿，宮腔壓力不斷增高,膿液腐蝕變薄的子宮肌層，組織壞死，而引發(fā)穿孔［2】。老年患者身體抵抗力下降，不注意泌尿系衛(wèi)生，尤其是在一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，一旦發(fā)生感染,又羞于向子女介紹病情。久之，發(fā)生子宮穿孔。（二）誤診原因分析：1.診斷上先入為主。因膈下游離氣體是診斷消化道穿孔的重要依據(jù)，約85%的病例在立位腹平片可見膈下游離氣體［3］。該患冇腹痛及腹膜炎體征，診斷性腹腔穿刺抽出淡黃色液體，又奮長期服

6、用非體類藥物病史，CT發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，故診斷上首先考慮上消化道穿孔；據(jù)夏炎［4］報道x線膈下游離氣體118例，其中空腔臟器穿孔占94.9%,胃十二指腸穿孔占67.8%，還有5.1%為非空腔臟器穿孔?；颊叱醺雇雌鹗嘉恢脼橛蚁赂?，故急性化膿性闌尾炎不能除外。2.婦科急癥在青年、中年女性中常見，老年女性少見，尤其老年子宮穿孔發(fā)生率低，對老年女性患者中的婦科疾病未引起重視，缺乏對疾病的認(rèn)識。3.未仔細(xì)的詢問病史和進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。(三)經(jīng)驗教訓(xùn)：1.仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)的進(jìn)行體格檢查，遇到某種疾病務(wù)必多思考，追根求源，查清病因。筆者認(rèn)為本例病歷存在漏診，第一次入院診斷泌尿系

7、感染與子宮病變有一定關(guān)系，長期婦科疾病，導(dǎo)致泌尿系感染反復(fù)發(fā)生，第一次入院婦科彩超未發(fā)現(xiàn)異常，故排除婦科疾病過度依賴輔助檢查，未對病史進(jìn)行更深入的思考，導(dǎo)致漏診發(fā)生。2.外科急腹癥中，遇到女性患者，不論年齡大小，請婦科會診，防止誤診。3.關(guān)愛老年人，隨著社會的發(fā)展，大批青壯年涌向城市，留守老人增多，因此增加對留守老人老人的關(guān)愛，也是一社會問題。4.對本例患者，采用腹腔鏡探查，腹腔鏡探查與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具冇如下優(yōu)點(diǎn):視野開闊清晰，便于發(fā)現(xiàn)病灶，創(chuàng)傷較小，對于消化道穿孔、粘連性腸梗阻等病例，可以腹腔鏡下治療，使患者更快恢復(fù)，減少住院時間及費(fèi)