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1、子宮積膿穿孔誤診為上消化道穿孔4例臨床分析張鵬飛王新民肖大寶趙殿德(民樂縣人民醫(yī)院甘肅張掖734500)【中圖分類號】R713【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2011)46-0133-02【摘要】子宮積膿并導致子宮穿孔的病例十分少見，極易導致誤診，特別是老年性子宮自發(fā)性穿孔與腹腔內的急腹癥極為相似，難于診斷。現(xiàn)就木院2001年一2011年間共收治的老年性自發(fā)性子宮穿孔4例，就其誤診原因、減少誤診的措施以及如何提高正確診斷率進行了探討?！娟P鍵詞】子宮積膿子宮穿孔誤診消化道穿孔子宮積膿并導致子宮穿孔的病例十分少見，極易導致誤診，特別是
2、老年性子宮自發(fā)性穿孔與腹腔內的急腹癥極為相似，難于診斷。臨床表現(xiàn)不明顯是老年性疾病診斷困難的特性?，F(xiàn)就木院2001年一2011年間共收治的老年性自發(fā)性子宮穿孔4例誤診為消化道穿孔，就其誤診原因、減少誤診的措施以及如何提高正確診斷率進行了討論。1臨床資料1.1一般情況木組病例發(fā)病年齡在58—70歲，平均年齡為62歲，均閉經10年以上，最早閉經41歲，最晚閉經53歲。1.2臨床表現(xiàn)病人均以下腹部疼痛伴發(fā)熱，漸波及全腹部疼痛就診于外科。發(fā)病期最短3天，最長15天。2例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐均為胃內容物;1例有下腹部外傷史;1例患者仍帶有宮內節(jié)育器;2例出現(xiàn)血壓
3、下降,感染性休克的表現(xiàn);入院檢查均出現(xiàn)急性腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，腸鳴音減弱或消失，移動性濁音可疑或陽性。1.3醫(yī)技及實驗室檢查4例患者行腹腔穿刺均抽出黃白色膿液，宥臭味;4例術前腹透有膈下游離氣體，1例B超檢查有闌尾腫大伴周圍局限性積液,腸管擴張。4例患者白細胞升高均在10*109/L以上，其中It例高達21.6*109/L,中性粒細胞均在80%以上。1.4診斷情況4例均以彌漫性腹膜炎收入外科。術前考慮消化道穿孔3例，化膿性闌尾炎穿孔1例。4例誤診患者中，4例均采用腹部探查切口（右腹直肌旁正中切口），術中證實后向下延長切口。腹腔內均
4、見大量膿液800—1500ml,有臭味，大網膜增厚，遍布膿苔，腸管有不同程度的炎性侵潤或粘連，子宮增大，質軟，子宮穿孔部位、數量不同，大小均在0.5—2cm之間，有膿液自子宮穿孔處流出，從而確診子宮穿孔引起彌漫性腹膜炎。術后病理報告：慢性化膿性子宮內膜炎并宮腔積膿。其中1例累及闌尾。1.5治療結果3例行子宮全切除術+雙附件切除術，1例行子宮次全切除術+雙附件切除術，術中均用生理鹽水及甲硝唑沖洗盆腹腔，并置腹腔或陰道引流管，術后應用廣譜抗生素抗炎及對癥支持治療，術后切口甲級愈合2例痊愈出院，平均住院天數15天。1例術后切口感染，經積極換藥及抗感染、
5、營養(yǎng)支持、治療27天后好轉出院。1例因合并肺部感染，切口乙級愈合，住院22天痊愈出院。2討論老年婦女絕經后卵巢功能衰退，雌激素水平降低,陰道壁萎縮，陰道上皮細胞糖原含量減少,pH值上升，對致病菌的保護屏障減弱，在此基礎上易致化膿性細菌感染；XL老年婦女宮頸黏膜萎縮，腺體數0減少，宮頸黏液分泌減少，使宮頸管缺乏黏液保護易致上行感染；萎縮的子宮內膜血液循環(huán)減少，缺乏再生和修復能力，又無周期性脫落，也為細菌滯留生存提供了良好的條件。蘇次，由于老年婦女宮頸萎縮或纖維化，彈性降低，頸口狹窄，宮內感染后，易致引流不暢,造成宮內積膿。當宮腔壓力增高，子宮穿孔吋
6、，膿液即進入腹腔，引起彌漫性腹膜炎。有報道在無子宮器質性病變的絕經后婦女中，宮腔積液發(fā)生率達到11.83%,II絕經時間越長，宮腔積液的發(fā)生率也越高［1］。若未得到及吋診治，子宮積液很容易發(fā)展為子宮積膿。長吋間的積膿造成宮壁牽拉過度，加之炎癥對宮壁的侵蝕作用易造成子宮壁穿孔［2］。子宮穿孔減壓，宮頸水腫減輕，外源性感染可經陰道、子宮進入腹腔。同時因其感染細菌多為厭氧菌，故表現(xiàn)為惡臭，可產生氣體，腹透吋可見膈下游離氣體[3】。本組4例均發(fā)生誤診，以彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入外科急診行剖腹探査術，入院查體均未見冇陰道流膿等癥狀，II患者腹透見雙側膈
7、下游離氣體。因此，⑴將彌漫性腹膜炎和腹腔內游離氣體作為診斷上消化道穿孔的佐證,對子宮積膿穿孔會引起氣腹征認識不足，未進行細致、全面的體格檢查和必要的輔助檢査，結果造成術前誤診。⑵由子宮積膿而致子宮穿孔的病例少見，易被忽視。⑶對于老年女性患者，未及吋請婦科醫(yī)生會診，未及吋進行婦科生殖器檢查。⑷老年婦女發(fā)生子宮積膿，由于無明顯全身癥狀及機體反應能力的低下，容易被忽略，當癥狀非常嚴重是才來就診，并發(fā)癥常常會掩蓋原發(fā)病的癥狀而造成誤診。為了減少誤診，我們認為：（1）應重視老年婦女的保健工作，定期婦科檢查，及吋發(fā)現(xiàn)并治療陰道炎、子宮內膜炎或子宮積膿，防止子
8、宮穿孔的發(fā)生。（2）臨床上如遇到老年女性急腹癥病例吋，應詳細詢問病史，尤其詢問是否冇陰道炎、宮頸炎、膿性白帶病史，做全面細致的體檢，必要
