宮腔積膿致子宮穿孔1例誤診分析.doc

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1、宮腔積膿致子宮穿孔1例誤診分析【摘要】目的分析子宮穿孔的誤診原因，總結(jié)防范措施。方法回顧1例宮腔積膿致子宮穿孔的診治經(jīng)過。結(jié)果患者急性下腹部疼痛伴嘔吐2h來院，腹部透視、攝片提示膈下游離氣體，診斷為消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，給予抗感染、營養(yǎng)支持治療無好轉(zhuǎn)。經(jīng)剖腹探查術(shù)診斷：子宮穿孔、彌漫性腹膜炎。結(jié)論對(duì)老年女性的急性腹痛，高度警惕宮腔積膿致子宮穿孔引發(fā)的腹膜炎?！娟P(guān)鍵詞】宮腔積膿；子宮穿孔；誤診宮腔積膿并不常見，是婦科感染性疾病之一，其發(fā)生率隨年齡增長而上升，好發(fā)于絕經(jīng)后女性。當(dāng)患有急性或慢性子宮內(nèi)膜炎時(shí),宮頸口堵塞,引流不暢,分泌物滯

2、留在子宮內(nèi),即可發(fā)生宮腔積膿，如患有子宮頸惡性腫瘤、嚴(yán)重的慢性宮頸炎、老年性陰道炎或?qū)m頸電烙、冷凍或錐切后,均有可能造成子宮頸管狹窄,引流不暢而導(dǎo)致宮腔積膿的發(fā)生。絕經(jīng)后婦女宮腔積膿起病緩慢,病程較長,臨床癥狀不典型,而且發(fā)生率較低,易被患者和臨床醫(yī)生忽視而延誤診治。1病例資料患者，女，55歲，漢族，2008年9月16日晚10時(shí)許進(jìn)餐，餐后不久即感惡心，隨之嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，同時(shí)出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，大汗淋漓，為求有效診治于2008年9月17日凌晨0：30急診來我院放射科腹部攝片、透視，提示：消化道穿孔。于2：00因“下腹部疼痛伴嘔

3、吐2h”以“消化道穿孔”收治外科?；颊呒韧?0余年胃病史，11年糖尿病史，45歲絕經(jīng)，無陰道出血史。近一段時(shí)間，患者自述無陰道排液及發(fā)熱。查體：T37.8℃，P92次/min，R25次/min,BP90/60mmHg,神清，精神差，兩肺呼吸音粗；心率92次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；下腹部略膨隆，上腹部壓痛，無反跳痛，下腹部壓痛明顯，反跳痛，腹肌稍緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱2～3次/min；未行婦科檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11×109/L，中性粒細(xì)胞84.3%，RBC3.55×1012/L，Hb93g/L,血糖14

4、.7mmol/L,腎功能：BUN7.8mmol/L,CRE132.9μmol/L。心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。入院后靜脈滴注頭孢硫脒、甲硝唑抗感染;并常規(guī)應(yīng)用胰島素。于入院當(dāng)日下午18：00，在連續(xù)硬膜外麻醉下擬施“剖腹探查+消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量黃白色膿性分泌物，奇臭，探查胃小彎、胃前壁、后壁、十二指腸、回腸、空腸、闌尾未見穿孔；于子宮后壁處見一3cm×3cm大小的黑色壞死區(qū)，中央見一2cm大小的穿孔，穿孔處有黃白色膿性分泌物溢入腹腔。穿孔處予以修補(bǔ);沖洗腹腔，腹腔內(nèi)放一引流管，手術(shù)順利。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素、輸液、胰

5、島素及營養(yǎng)支持等治療。后因患者家屬要求于9月19日10：00將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院診治。2討論［1～3］2.1本病的發(fā)病原因2多考慮為：（1）因急性或慢性子宮內(nèi)膜炎所導(dǎo)致的宮頸阻塞，使宮腔內(nèi)的炎性滲出液不能排出而滯留，引起宮腔積膿。本病例因絕經(jīng)10年，雌激素水平低下，子宮內(nèi)膜萎縮，功能消失，加之患糖尿病11年，機(jī)體抵抗力下降，尿糖刺激引起外陰炎、陰道炎，未得到及時(shí)治療，上行感染，致老年性慢性子宮內(nèi)膜炎而使子宮頸口狹窄，導(dǎo)致子宮積膿，宮腔擴(kuò)大，子宮內(nèi)膜嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)水腫充血，大量多核白細(xì)胞浸潤及潰瘍形成，子宮壁局部變薄，以至子宮穿孔導(dǎo)致急性腹

6、膜炎，有被誤診為消化道穿孔的可能。（2）糖尿病并發(fā)宮腔積膿突發(fā)子宮穿孔，臨床上少見。2.2誤診原因本例誤診原因是多方面的，綜合分析主要有以下幾方點(diǎn)：查體不全面，病史采集不詳細(xì)；醫(yī)師缺乏對(duì)病情的全面分析和動(dòng)態(tài)觀察；臨床經(jīng)驗(yàn)不足；臨床表現(xiàn)不典型。2.2.1病史采集不詳細(xì)下腹痛和反跳痛不是消化道穿孔的獨(dú)有表現(xiàn)，它可以是多種疾病的表現(xiàn)，尤其對(duì)老年女性病人更應(yīng)詳細(xì)、全面了解病史。如是否有長期慢性下腹部疼痛不適，或陰道排液，外陰有無瘙癢等癥狀。臨床醫(yī)師未能詳細(xì)全面了解病史，造成誤診。2.2.2未能全面系統(tǒng)體格檢查體檢不全面，只憑經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣于根據(jù)一些

7、現(xiàn)象下診斷：根據(jù)腹部透視結(jié)果忽視了患者下腹部明顯觸痛、反跳痛不排除子宮穿孔的可能。沒有及時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診斷，造成誤診。2.2.3診斷超聲診斷對(duì)本病有重要參考價(jià)值，超聲多提示：宮腔內(nèi)有無回聲液性暗區(qū)或非純液內(nèi)摻雜散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，同時(shí)伴有子宮增大，宮腔拉長變薄，有時(shí)宮頸與宮體成角，壓迫子宮可見流沙波。筆者認(rèn)為為判斷子宮與腫物關(guān)系，可在超聲引導(dǎo)下，消毒后經(jīng)陰道放置宮腔探針，一旦膿液流出，診斷則可確立?？傊?，對(duì)老年患者疾病的診斷應(yīng)拓寬思路，重視病史的采集和詳細(xì)全面的體格檢查，加強(qiáng)責(zé)任心?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李亞里，張宏.老年婦科急癥診治.中

8、國實(shí)用婦科與產(chǎn)婦雜志，2002，18（12）：706-708.2唐軍，余麗橋，耿榮.358例絕經(jīng)后無子宮器質(zhì)性病變婦女宮腔積液超聲分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（3）：170-180，199.3王小