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1、子宮積膿穿孔誤診為上消化道穿孔4例臨床分析張鵬飛王新民肖大寶趙殿德(民樂縣人民醫(yī)院甘肅張掖734500)【中圖分類號】R713【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2011)46-0133-02【摘要】子宮積膿并導(dǎo)致子宮穿孔的病例十分少見，極易導(dǎo)致誤診，特別是老年性子宮自發(fā)性穿孔與腹腔內(nèi)的急腹癥極為相似，難于診斷?，F(xiàn)就木院2001年一2011年間共收治的老年性自發(fā)性子宮穿孔4例，就其誤診原因、減少誤診的措施以及如何提高正確診斷率進(jìn)行了探討?！娟P(guān)鍵詞】子宮積膿子宮穿孔誤診消化道穿孔子宮積膿并導(dǎo)致子宮穿孔的病例十分少見，極易導(dǎo)致誤診，特別是
2、老年性子宮自發(fā)性穿孔與腹腔內(nèi)的急腹癥極為相似，難于診斷。臨床表現(xiàn)不明顯是老年性疾病診斷困難的特性。現(xiàn)就木院2001年一2011年間共收治的老年性自發(fā)性子宮穿孔4例誤診為消化道穿孔，就其誤診原因、減少誤診的措施以及如何提高正確診斷率進(jìn)行了討論。1臨床資料1.1一般情況木組病例發(fā)病年齡在58—70歲，平均年齡為62歲，均閉經(jīng)10年以上，最早閉經(jīng)41歲，最晚閉經(jīng)53歲。1.2臨床表現(xiàn)病人均以下腹部疼痛伴發(fā)熱，漸波及全腹部疼痛就診于外科。發(fā)病期最短3天，最長15天。2例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐均為胃內(nèi)容物;1例有下腹部外傷史;1例患者仍帶有宮內(nèi)節(jié)育器;2例出現(xiàn)血壓
3、下降,感染性休克的表現(xiàn);入院檢查均出現(xiàn)急性腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，腸鳴音減弱或消失，移動性濁音可疑或陽性。1.3醫(yī)技及實(shí)驗(yàn)室檢查4例患者行腹腔穿刺均抽出黃白色膿液，宥臭味;4例術(shù)前腹透有膈下游離氣體，1例B超檢查有闌尾腫大伴周圍局限性積液,腸管擴(kuò)張。4例患者白細(xì)胞升高均在10*109/L以上，其中It例高達(dá)21.6*109/L,中性粒細(xì)胞均在80%以上。1.4診斷情況4例均以彌漫性腹膜炎收入外科。術(shù)前考慮消化道穿孔3例，化膿性闌尾炎穿孔1例。4例誤診患者中，4例均采用腹部探查切口（右腹直肌旁正中切口），術(shù)中證實(shí)后向下延長切口。腹腔內(nèi)均
4、見大量膿液800—1500ml,有臭味，大網(wǎng)膜增厚，遍布膿苔，腸管有不同程度的炎性侵潤或粘連，子宮增大，質(zhì)軟，子宮穿孔部位、數(shù)量不同，大小均在0.5—2cm之間，有膿液自子宮穿孔處流出，從而確診子宮穿孔引起彌漫性腹膜炎。術(shù)后病理報告：慢性化膿性子宮內(nèi)膜炎并宮腔積膿。其中1例累及闌尾。1.5治療結(jié)果3例行子宮全切除術(shù)+雙附件切除術(shù)，1例行子宮次全切除術(shù)+雙附件切除術(shù)，術(shù)中均用生理鹽水及甲硝唑沖洗盆腹腔，并置腹腔或陰道引流管，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素抗炎及對癥支持治療，術(shù)后切口甲級愈合2例痊愈出院，平均住院天數(shù)15天。1例術(shù)后切口感染，經(jīng)積極換藥及抗感染、
5、營養(yǎng)支持、治療27天后好轉(zhuǎn)出院。1例因合并肺部感染，切口乙級愈合，住院22天痊愈出院。2討論老年婦女絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平降低,陰道壁萎縮，陰道上皮細(xì)胞糖原含量減少,pH值上升，對致病菌的保護(hù)屏障減弱，在此基礎(chǔ)上易致化膿性細(xì)菌感染；XL老年婦女宮頸黏膜萎縮，腺體數(shù)0減少，宮頸黏液分泌減少，使宮頸管缺乏黏液保護(hù)易致上行感染；萎縮的子宮內(nèi)膜血液循環(huán)減少，缺乏再生和修復(fù)能力，又無周期性脫落，也為細(xì)菌滯留生存提供了良好的條件。蘇次，由于老年婦女宮頸萎縮或纖維化，彈性降低，頸口狹窄，宮內(nèi)感染后，易致引流不暢,造成宮內(nèi)積膿。當(dāng)宮腔壓力增高，子宮穿孔吋
6、，膿液即進(jìn)入腹腔，引起彌漫性腹膜炎。有報道在無子宮器質(zhì)性病變的絕經(jīng)后婦女中，宮腔積液發(fā)生率達(dá)到11.83%,II絕經(jīng)時間越長，宮腔積液的發(fā)生率也越高［1］。若未得到及吋診治，子宮積液很容易發(fā)展為子宮積膿。長吋間的積膿造成宮壁牽拉過度，加之炎癥對宮壁的侵蝕作用易造成子宮壁穿孔［2］。子宮穿孔減壓，宮頸水腫減輕，外源性感染可經(jīng)陰道、子宮進(jìn)入腹腔。同時因其感染細(xì)菌多為厭氧菌，故表現(xiàn)為惡臭，可產(chǎn)生氣體，腹透吋可見膈下游離氣體[3】。本組4例均發(fā)生誤診，以彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入外科急診行剖腹探査術(shù)，入院查體均未見冇陰道流膿等癥狀，II患者腹透見雙側(cè)膈
7、下游離氣體。因此，⑴將彌漫性腹膜炎和腹腔內(nèi)游離氣體作為診斷上消化道穿孔的佐證,對子宮積膿穿孔會引起氣腹征認(rèn)識不足，未進(jìn)行細(xì)致、全面的體格檢查和必要的輔助檢査，結(jié)果造成術(shù)前誤診。⑵由子宮積膿而致子宮穿孔的病例少見，易被忽視。⑶對于老年女性患者，未及吋請婦科醫(yī)生會診，未及吋進(jìn)行婦科生殖器檢查。⑷老年婦女發(fā)生子宮積膿，由于無明顯全身癥狀及機(jī)體反應(yīng)能力的低下，容易被忽略，當(dāng)癥狀非常嚴(yán)重是才來就診，并發(fā)癥常常會掩蓋原發(fā)病的癥狀而造成誤診。為了減少誤診，我們認(rèn)為：（1）應(yīng)重視老年婦女的保健工作，定期婦科檢查，及吋發(fā)現(xiàn)并治療陰道炎、子宮內(nèi)膜炎或子宮積膿，防止子
8、宮穿孔的發(fā)生。（2）臨床上如遇到老年女性急腹癥病例吋，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其詢問是否冇陰道炎、宮頸炎、膿性白帶病史，做全面細(xì)致的體檢，必要
