重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出臨床分析

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1、重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出臨床分析作者：陳輯，易勇，曾義軍，曾令春【摘要】回顧39例重型顱腦損傷手術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出患者臨床資料，分析原因及救治方案，認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中預(yù)估急性腦膨出可能,分析發(fā)生原因，實(shí)行鉆孔探查或術(shù)后CT復(fù)查，同時(shí)大骨瓣減壓，清除誘發(fā)因素是防止腦膨出的有力措施?！娟P(guān)鍵詞】顱腦損傷;腦膨出；手術(shù)急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中遇到的難以處理的問(wèn)題，其預(yù)后差，致殘率及死亡率高。本文分析了我院1995年10月~2009年9月期間收治的39例臨床資料并探討其原因和救治經(jīng)驗(yàn)。臨床資料1一般資料本

2、組39例中，男性28例，女性11例；年齡18?64歲，平均39.4歲。致傷原因：道路交通傷32例，墜落傷5例，摔傷2例。受傷至入院時(shí)間為1~3小時(shí)，入院時(shí)患者均為昏迷狀態(tài),其中6例為淺昏迷，手術(shù)前意識(shí)障礙迅速加深。雙側(cè)瞳孔散大28例,單側(cè)11例，6例淺昏迷患者尚存較弱光反射。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6?8分13例，3?5分26例。2顱腦CT表現(xiàn)所有患者均存在廣泛腦挫裂傷，環(huán)池，側(cè)裂池受壓或消失，腦室受壓變小或消失。單側(cè)巨大硬膜外血腫4例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷18例，腦內(nèi)血腫伴廣泛性腦挫裂傷12例

3、，廣泛腦挫裂傷中線移位5例，伴顱骨線性骨折7例。3手術(shù)方法作好雙側(cè)開(kāi)顱可能的相應(yīng)手術(shù)體位及皮瓣設(shè)計(jì)，快速輸注甘露醇或速尿降低顱壓，首先在術(shù)區(qū)中央鉆孔切開(kāi)硬膜吸出血腫降低顱壓，然后再行常規(guī)開(kāi)顱步驟清除血腫、挫傷、失活腦組織。術(shù)中鉆孔探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)血腫形成5例，并行血腫清除，去骨瓣減壓。快速關(guān)顱行頭部CT檢查，9例發(fā)現(xiàn)血腫，行血腫清除、去骨瓣減壓。彌慢性腦腫脹15例給予脫水、控制性低血壓、過(guò)度換氣、去骨瓣減壓。廣泛性腦挫裂傷5例行失活腦組織清除，去骨瓣減壓。5例行腦葉切除，減壓關(guān)顱。均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，顏

4、弓上耳屏前l(fā)cm,向后上達(dá)中線向前至發(fā)際。腦膨出在術(shù)中的表現(xiàn)為：腦組織突出骨窗外lcm以上，質(zhì)地變硬，血運(yùn)差，無(wú)腦搏動(dòng)或明顯減弱。去骨瓣減壓共39例，鉆孔探查對(duì)側(cè)血腫5例及復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫9例經(jīng)減壓后腦組織突出骨窗外lcm,腦搏動(dòng)明顯減弱或無(wú)腦搏動(dòng)，腦組織質(zhì)地硬。15例彌漫性腦腫脹經(jīng)減壓處理后腦組織突出骨窗外2cm,無(wú)腦搏動(dòng)，腦組織質(zhì)地硬。廣泛腦組織挫傷5例及腦葉切除5例經(jīng)減壓處理后腦組織在骨窗以內(nèi)，搏動(dòng)好，質(zhì)地軟。術(shù)后甘露醇、速尿脫水，氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助人工呼吸，亞低溫治療，抗感染及預(yù)防上消化道出血

5、藥物的應(yīng)用等。4結(jié)果以GOS為標(biāo)準(zhǔn)，本組患者恢復(fù)良好2例(5%),中殘3例(8%),重殘8例(20%),死亡26例(67%);8例術(shù)后無(wú)自主呼吸，6天后死亡;2例放棄治療，其余死于多器官功能衰竭。討論重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出是手術(shù)中難以處理的問(wèn)題，對(duì)預(yù)后有較大影響，容易形成惡性循環(huán)，為了關(guān)顱需要切除大片腦組織，必然導(dǎo)致預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%?70%［1］。引起術(shù)中急性腦膨出的原因較多，文獻(xiàn)報(bào)道主要原因有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌慢性腦腫脹［2］。Becker等［3］提出，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填

6、塞效應(yīng)減輕或消失有關(guān)。重型顱腦損傷時(shí)小血管及橋靜脈的損傷，骨折以及板障的破壞極易造成硬膜動(dòng)脈出血，但因血腫、腦水腫引起的顱壓升高壓迫作用未形成或僅形成小血腫。當(dāng)去除骨瓣、血腫清除、硬膜剪開(kāi)時(shí)或使用強(qiáng)力脫水劑，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消失，原已破裂的血管迅速出血形成血腫，導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。本組5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)4例遲發(fā)性血腫。從本組資料發(fā)現(xiàn)以下情況易導(dǎo)致急性腦膨出：合并同側(cè)或?qū)?cè)腦挫裂傷，對(duì)側(cè)骨折線>3mm,并與腦膜中動(dòng)脈走行相交叉，中線移位>5mm［4］,對(duì)側(cè)硬膜下已有小血腫

7、形成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出要考慮以上原因，切忌強(qiáng)行關(guān)顱，應(yīng)消除原因，緩解顱壓獲得更好療效。通過(guò)病例分析，我們認(rèn)為判斷患者是否發(fā)生急性術(shù)中腦膨出至關(guān)重要，手術(shù)前根據(jù)患者傷情、頭部CT預(yù)估可能發(fā)生的遲發(fā)血腫部位，做好術(shù)中探查其他部位血腫準(zhǔn)備。術(shù)后立即復(fù)查CT,判明原因,解除發(fā)生腦膨出因素。手術(shù)中梯度減壓開(kāi)顱，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓是防治術(shù)中急性腦膨出的有效措施。【參考文獻(xiàn)】[1]方興根，李真保，江曉春，等?重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出35例[J]?安徽醫(yī)學(xué)，2008,29(5):532-534.⑵徐倫山，徐民輝，陳廣

8、鑫，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]?創(chuàng)傷外科雜志，2008,10(1):6-8?[3]BeckerDP,GadeGF,YoungHF.Intracranialhematoma?In:YoumansJReds?NeurologicalSurgery[M]?PhiladephiaSaunders,1990:2079-2080.[3]SaitoT,KushiH,MakinoK,etal.Theriskfactorsfortheoccurren