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《人類輔助生殖技術(shù)申請書-上海衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、人類輔助生殖技術(shù)（范本）申請書中請單位上海市朝陽區(qū)朝陽醫(yī)院主管部門上海市朝陽區(qū)衛(wèi)生局申請日期2003年5月20H衛(wèi)生部科技教育司二OO—年五月填寫說明一、屮請機構(gòu)在填寫屮請書之前，應(yīng)仔細閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡耍清晰易辨。對填寫不符合耍求，資料不完備的申請書將予以退回,重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式15份復(fù)印時，請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書應(yīng)附如下資料：1、可行性報告2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證
2、（復(fù)印件）3、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4、醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、開展人類輔助生殖技術(shù)場所的建筑設(shè)計平面圖6、與人類精子庫的供精意向書7、輔助生殖技術(shù)操作手冊及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）申請單位名稱上海市朝陽區(qū)朝陽醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（vO其它：單位地址上海市朝陽路88號郵編200001聯(lián)系電話65432100傳真
3、65432100法人代表***聯(lián)系電話65432100申請項目人工授精技術(shù)：丈夫精液人工受精（丿）供精人工受精（）體外受精/胚胎移植及其衍生技術(shù)（）人員情況項目總負責姓名***性別男出生年月XX年XX月人學歷**職稱**職務(wù)**專業(yè)**專長**執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格*專職兼職口電話65432100何時何地開始從事?！鲋翅t(yī)學專業(yè)工作：****（略）專業(yè)工作簡述：****（略）人員情況臨床負貝人姓名***性別女出生年月X年X月學歷**職稱**職務(wù)**專業(yè)**專長**執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格*專職兼職口電話65432100何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：****（略）專業(yè)工作簡
4、述：****（略）實驗室負責人姓名**性別出生年月**學歷**職稱**職務(wù)**專業(yè)**專長**電話65432100專職丿口兼職口專業(yè)工作簡述：****（略）其它人員姓名年齡學歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓時間、地點************************************************************場所情況候診室*平方米診室*間*平方米檢杳室*間*平方米人工授精實驗室*平方米授精室平方米取精室*平方米取卵室*平方米衛(wèi)綸標準*類IVF實齡室*平方米衛(wèi)牛標準*類胚胎移植室*平方米衛(wèi)豐標準*類B招室*平方米衛(wèi)牛標準*類總面積*平
5、方米設(shè)備情況婦檢床*張B超儀*臺（配陰道探頭）牛物顯微鏡*臺解剖顯微鏡*臺倒置顯微鏡*臺程序冷凍儀*套離心機*臺百級超凈臺*臺二氧化碳恒溫箱*臺負壓吸引器*臺精液分析設(shè)備*套恒溫平臺*個保溫試管架*個純水制作裝置個液氮保存灌?_個液氮運輸灌*個冰箱*臺其它設(shè)備II-他檢查婦科內(nèi)分泌測定有丿口無口細胞/分子遺傳學檢查有無口生殖免疫學檢查有無口影像學檢查有V口無□常規(guī)臨床檢查有無口以往開展此項工作情況開展項口：**開始時間：**工作量：**周期/年**臨床妊娠率:**出生率：**工作流程圖：**（略）醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：***（略）負責人：***200
6、3年5月20日醫(yī)療機構(gòu)意見：***（略）負責人：***公章2003年5月20H所在省、自治區(qū)、直轄市專家組意見:負責人：年月日所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門審核或?qū)徟庖姡贺撠熑耍汗履暝翿衛(wèi)生部專家組意見??負責人：年月H衛(wèi)生部審批意見：負責人：公章年月R
