20115(定稿版)安徽省2011版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

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1、安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版評審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細(xì)扣分記錄一、醫(yī)院管理200（一）醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)201、醫(yī)院及科室命名規(guī)范。按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，三級醫(yī)院按規(guī)定注冊到二級科目和三級技術(shù)科目。設(shè)置26個(gè)一級、二級?？?，包括心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科（含新生兒病房和PICU或NICU）、中醫(yī)科、感染病科、皮膚科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、燒傷整形科、婦科、產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科；26個(gè)

2、?？浦辽僭O(shè)20張病床，（重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院床位總數(shù)2-8%）。2、三級醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的指標(biāo)要求，不得低于83m2/床,各類用房占總建筑面積的比例急診科≥3%，門診部≥15%，住院部≥39%，保障系統(tǒng)≥8%，醫(yī)技科室≥27%。3、三級醫(yī)院能夠提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，能夠常規(guī)開展3、4級手術(shù)；5541、（1）三級醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)不少于500張，低于500張床位，不得申報(bào)三級醫(yī)院評審工作。（2）實(shí)地查看?？圃O(shè)置和醫(yī)師排班表，了解各專科分布情況和日常運(yùn)轉(zhuǎn)情況，除重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、皮膚科和口腔科以外，少

3、一?？瓶?分。按照要求應(yīng)開設(shè)病床而未設(shè)或未安排獨(dú)立管理系統(tǒng)者按缺科扣分。2、三級醫(yī)院每床建筑面積指標(biāo)每低5%的扣1分，低15%的不得分；五類用房占總建筑面積的比例低5%扣1分，低15%的不得分。3、三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，全年3、4級手術(shù)不少于2000臺/每年，每少50臺扣1分；門診病人中市、縣城區(qū)以外病人比例不少于25%，每少5%扣162檢查人簽名：為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。5、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗資格。6、按規(guī)定

4、申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。7、無虛假、違法醫(yī)療廣告。8、每年應(yīng)至少開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員掌握其工作職責(zé)，在醫(yī)療活動(dòng)中遵循相關(guān)的法律、法規(guī)、核心制度和診療護(hù)理常規(guī)。9、100%完成政府指令性任務(wù)和社會公益性活動(dòng)。按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應(yīng)急救援隊(duì)伍，接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。42分；與轄區(qū)內(nèi)各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制并開展服務(wù)，未建立機(jī)制扣1分，建立機(jī)制但未開展服務(wù)的扣1分。5、發(fā)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)崗位任職資格、未經(jīng)注冊或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的扣20分。6、不按規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)不得申報(bào)。7

5、、查看省市級衛(wèi)生行政部門廣告監(jiān)測記錄（一年內(nèi)）和當(dāng)?shù)亟趫?bào)紙電視，發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，扣20分。8、查相關(guān)部門培訓(xùn)計(jì)劃、受訓(xùn)名單、實(shí)施等原始資料，未開展培訓(xùn)或培訓(xùn)覆蓋面低于80%不得分，抽考院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)10名，臨床醫(yī)生、護(hù)士各5名法律法規(guī)知識，80分為合格，1人不合格扣1分。9、三級醫(yī)院按時(shí)按質(zhì)完成指令性任務(wù)和社會公益性活動(dòng)（萬名醫(yī)師支援農(nóng)村、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、防盲、青年志愿者等），一項(xiàng)未完成扣1分；查應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)的組建和衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣資料，未組建應(yīng)急救援隊(duì)伍或不接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的扣2分；查完成指令性任務(wù)有關(guān)資

6、料，1項(xiàng)未完成扣1分。（二）組織機(jī)構(gòu)、制度管理20檢查情況及詳細(xì)扣分記錄62檢查人簽名：、黨務(wù)工作、院務(wù)公開1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，各部門職責(zé)明確，相互協(xié)調(diào)。2、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級管理責(zé)任制。建立健全工作制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善；職工熟悉并能嚴(yán)格執(zhí)行本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。3．醫(yī)院設(shè)有黨委工作部門或配有專門從事黨務(wù)工作人員。醫(yī)院黨委定期專題研究黨建和醫(yī)院文化工作，每年不少于兩次。建立支部管理制度，定期對支部工作進(jìn)行考核。定期對黨員進(jìn)行教育。制定醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃、方案、計(jì)劃，

7、并不斷完善醫(yī)院理念、視覺和行為系統(tǒng)。4.建立有各項(xiàng)會議制度，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。5.各職能部門之間建立良好協(xié)調(diào)機(jī)制，有落實(shí)任務(wù)分解、檢查、改進(jìn)的記錄，貫徹上級和醫(yī)院部署應(yīng)及時(shí)到位。12341.查閱組織構(gòu)架不能滿足工作需要扣1分；2、院長及副院長分工及職責(zé)不明確不得分；抽查院級領(lǐng)導(dǎo)，不能正確回答職責(zé)的，不得分。院、科兩級管理職責(zé)明確，有完善的管理制度和程序，考核記錄完整。職責(zé)不明確或無考核記錄不得分；抽查1名副院長、1名科主任，不能正確回答不得分；考核記錄不完整，不得分。按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)及時(shí)修

8、訂本單位工作制度和職責(zé)，每缺一項(xiàng)或內(nèi)容不符合要求扣1分；抽查職能科室10名工作人員，1人不熟悉或執(zhí)行有缺陷扣0.5分。3、未有專門部門或?qū)Ｈ说目?.2分。少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。無制度和定期考核的不得分。未正常開展教育工作扣0.5