腦出血疑難病例討論16186

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1、文檔2014年6月護(hù)理疑難病例討論（腦出血）姓名：xxx性別：女年齡：82歲住院號(hào)：14060220時(shí)間：2014年6月20低點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：xxx責(zé)任護(hù)士xxx匯報(bào)病史：病例特點(diǎn)：患者xxx，女，82歲，主因"精神萎靡半天伴嘔吐"入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無意識(shí)障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。文檔3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"腦梗塞"。5年前患"老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變"。4、

2、查體：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對(duì)光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查：2014.6.12隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。初步診斷：1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3、腦萎縮4、2型糖尿病5、原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危？6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù)：1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)

3、膜下腔出血3、腦萎縮。依據(jù)：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：BP160/80mmHg意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對(duì)光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病依據(jù)：既往史明確，隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。文檔5、原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危？依據(jù)：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg，但既往無高血壓史，可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)，目前診斷不明確，擬密切監(jiān)測(cè)血壓，進(jìn)一步診斷或排除原發(fā)性高血壓。6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變依據(jù):既往史明確

4、。鑒別診斷：腦梗塞：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無頭痛，查體：BP160/80mmHg意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對(duì)光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦CT診斷腦出血明確?？沙饽X梗塞。診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄：2014年06月13日xx主任查房，患者入院后血壓持續(xù)增高，最高時(shí)BP209/138mmHg，持續(xù)發(fā)熱，予物理及藥物降

5、溫效，發(fā)熱仍有反復(fù)，現(xiàn)患者一般情況差，呼之不應(yīng)，患者查體：T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射有。輔助檢查：腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖：1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.綜上所述，今日補(bǔ)充診斷：7、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？：老年女性，心電圖示文檔1、ST-T改變2、T波倒置。但患者既往無冠心病病史及臨床癥狀，需待患者清醒后追問病史確定。8、膽囊結(jié)石：腹部彩超：膽結(jié)石。9、胰頭癌？：腹部彩超：膽總管及左肝內(nèi)膽

6、管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。需CT檢查進(jìn)一步明確診斷。唐輝主任查房后指示：患者目前一般情況差，需詳細(xì)現(xiàn)患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預(yù)防及及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥?；颊吣壳拔催M(jìn)食，予葡萄糖加入胰島素靜滴補(bǔ)充能量。2014年06月14日01時(shí)29分患者于1時(shí)20分時(shí)測(cè)血壓75/50mmhg，查體：P95次/分，R40次/分，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射有。SPO292%，余無補(bǔ)充。立即給予0.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露，血壓升至125/62mmhg，續(xù)觀。2014年06月14日09時(shí)19分xxx主治醫(yī)師查房，患者一般情況較前稍

7、有緩解，淺昏迷，間斷清醒。發(fā)熱已停，血壓控制可?；颊呒覍俳袢兆孕薪o患者喂食牛奶約30ml.后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到70-75%，查體雙肺可聞及大量濕啰音及痰鳴音。予吸痰，面罩吸氧（5L/小時(shí)）?；颊哐躏柡投纫恢背掷m(xù)在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦霧化化痰，建議患者用呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呒覍倬芙^并簽字。輔助檢查：胸片：雙肺廣泛轉(zhuǎn)移病灶。糖化血紅蛋白含量：8.2%。糖類抗原50：219.432IU