肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)(2014版)

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1、肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)（2014版）作者單位：100021北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（孫燕）；510060廣州，中山大學(xué)腫瘤防治中心（管忠震）；200030上海，上海市胸科醫(yī)院（廖美琳）；100191北京，北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科（于欣）；300060天津，天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科（王長(zhǎng)利）；100142北京，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科（王潔，段建春）；100035北京，北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科（牛曉輝）；100021北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（石遠(yuǎn)凱）；100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，首都醫(yī)科大學(xué)

2、宣武醫(yī)院胸外科（支修益）；110001沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（劉云鵬）；510060廣州，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科（劉孟忠）；310022杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院化療中心（張沂平）；100142北京，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科（楊躍）；510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤外科（沈靖南）；150081哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（陳公琰）；300052天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺外科（周清華）；200433上海，上海市肺科醫(yī)院腫瘤科（周彩存）；250117濟(jì)南，山東腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（郭其森）；10

3、0142北京，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科（唐麗麗）；266003青島，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科（梁軍）；200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（章英劍）；130012長(zhǎng)春，吉林省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（程穎）1概述原發(fā)性肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1-4]。2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：肺癌發(fā)病率和死亡率居全國(guó)眾癌之首，且其發(fā)病隱匿，確診時(shí)約50%為晚期（IV期），骨轉(zhuǎn)移是主要的血行轉(zhuǎn)移部位之一[5]。隨著治療方法和技術(shù)的進(jìn)步，晚期肺癌患者的中位生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至1年左右[6]?；颊呱娅@益的同時(shí)，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及骨

4、相關(guān)事件（SkeletalRelatedEvents,SRE）的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增高[7-10]。骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示患者生活質(zhì)量的下降和生存期的縮短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關(guān)治療帶來(lái)的痛苦等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在控制原發(fā)疾病的同時(shí)，積極預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件尤為重要。在原發(fā)病的系統(tǒng)治療基礎(chǔ)之上，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移采取多學(xué)科綜合治療（mulitipledepartmenttreatment,24MDT）模式，有計(jì)劃、合理地制定個(gè)體化綜合治療方案，減少或延緩骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥及骨相關(guān)事件的發(fā)生，將有助于提高

5、患者的生活質(zhì)量。與以往惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療共識(shí)不同，本共識(shí)特別增加了肺癌骨轉(zhuǎn)移的心理治療，強(qiáng)調(diào)腫瘤患者的身-心并重的整體治療，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使患者最大程度獲益。2發(fā)病率肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-40%，研究顯示甚至有50%的肺癌患者死后尸解發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存時(shí)間僅6個(gè)-10個(gè)月[11]，經(jīng)過(guò)治療后1年生存率也僅為40%-50%。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[7,12-14]。46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)骨相關(guān)事件SRE[1

6、5]。肺癌骨轉(zhuǎn)移患者一旦發(fā)生SRE，將顯著縮短患者生存期，有研究顯示生存時(shí)間可縮短一半[11]。若合并嚴(yán)重骨相關(guān)事件，如高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等并發(fā)癥，患者的生存將進(jìn)一步縮短[11,12]。3病理與發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為以下三種類(lèi)型：溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于前列腺癌、膀胱癌，約占骨轉(zhuǎn)移的10%。溶骨型骨轉(zhuǎn)移占70%，常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨轉(zhuǎn)移致SRE是影響骨轉(zhuǎn)移患者生活質(zhì)量和生存的直接因素。SRE發(fā)生危險(xiǎn)性與惡性腫瘤類(lèi)型相關(guān)。溶骨型病變?yōu)橹鞯墓寝D(zhuǎn)

7、移患者發(fā)生SRE危險(xiǎn)性高。肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變[17]。肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨后釋放出可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。應(yīng)用抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，如雙膦酸鹽等可顯著降低惡性骨轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)的破骨活動(dòng)，降低由此引起的高鈣血癥和高尿鈣癥[18]。4臨床表現(xiàn)24僅50%肺癌骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)臨床癥狀[12]。肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重骨痛及骨相關(guān)事件（病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）[19,20]，不僅明顯影響患者睡眠、情

8、緒、日常生活能力，而且威脅患者的生存。骨痛為骨轉(zhuǎn)移最主要的臨床癥狀。隨著腫瘤增大至骨髓腔內(nèi)壓力>6.67kPa出現(xiàn)骨痛，且隨病情進(jìn)展逐漸加重。腫瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛（疼痛程度評(píng)估見(jiàn)附件1）。病理性骨折常為肺癌骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀。約1/3患者以骨轉(zhuǎn)移癌