冠心病入院記錄登記表

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1、泗陽(yáng)縣同濟(jì)醫(yī)院入院記錄姓名：張三科別：內(nèi)科病區(qū)：三病區(qū)床號(hào)：05住院號(hào)：20160024姓名：張三職業(yè)：農(nóng)民性別：女工作單位：——年齡：47歲住址：江蘇省泗陽(yáng)縣眾興鎮(zhèn)婚姻：已婚供史者（與患者關(guān)系）；患者本人出生地：江蘇泗陽(yáng)入院日期：2016-05-0509:00民族：漢族記錄日期：2016-05-0515:30主訴：反復(fù)心慌、胸悶2年余，加重1天?，F(xiàn)病史：患者于2年前常于勞累時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶，初未予重視，后癥狀逐漸加重，稍活動(dòng)即出現(xiàn)心慌、胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，并多次因癥狀加重時(shí)住院治療?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因下感胸

2、悶、心悸加重，遂至我院就診，門(mén)診遂擬“冠心病”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，飲食及睡眠可，大小便未見(jiàn)異常。既往史：有“高血壓”病史1年余，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)有“糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血、中毒史。預(yù)防接種隨社會(huì)。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期居住于此地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。飲食無(wú)特殊嗜好，無(wú)吸煙及飲酒史。否認(rèn)工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：（女性病人）適齡結(jié)婚、配偶體

3、健。生育史：1-0-0-1。17歲初潮，周期3-4/30天，末次月經(jīng)2016-05-01，否認(rèn)痛經(jīng)史，白帶無(wú)明顯異常?；橛罚海行圆∪耍┻m齡結(jié)婚、配偶及子女體健。生育史：1-0-0-1。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性、傳染性疾病史。體　　格　　檢　查體溫：36.50C　脈搏：82次/分　呼吸：18次/分　血壓：150/90mmHg2第頁(yè)泗陽(yáng)縣同濟(jì)醫(yī)院入院記錄姓名：張三科別：內(nèi)科病區(qū)：三病區(qū)床號(hào)：05住院號(hào)：20160024神志清楚，精神一般，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作，發(fā)育正常，形體正常，言語(yǔ)清晰，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑

4、，無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小無(wú)畸形，無(wú)壓痛；雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛；鼻廓正常無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛；口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，范圍局限，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診

5、區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；外生殖器、肛門(mén)未檢；脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)可；脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌力肌張力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)　驗(yàn)　室　及　器　械　檢　查心電圖：竇性心律、ST段呈缺血性變化?！〕醪皆\斷：1、冠心病心肌缺血心功能Ⅱ級(jí)2、高血壓2級(jí)（很高危）住院醫(yī)師簽名：王二主治醫(yī)師簽名：李成良2第頁(yè)