耳鼻咽喉科常規(guī).doc

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1、附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科常規(guī)第一章一般診療常規(guī)第一節(jié)病案記錄(一)病史病史各項(xiàng)要求詳見(jiàn)醫(yī)護(hù)記錄篇，但在現(xiàn)病史中應(yīng)詳述下列各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后，發(fā)病時(shí)間，可能的致病誘因，病情發(fā)展過(guò)程，有無(wú)急性發(fā)作史，經(jīng)過(guò)何種治療，療效如何。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說(shuō)明，以資參考。1．有無(wú)鼻阻塞、鼻分泌物過(guò)多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺(jué)障礙、張口困難、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的性質(zhì)。2．有無(wú)咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、吞咽困難、知覺(jué)障礙、異物感、言語(yǔ)障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳記上述癥狀

2、的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、與其他因素的關(guān)系。3．有無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血，有無(wú)惡心、嘔吐、頸痛、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無(wú)耳內(nèi)脹滿(mǎn)或搏動(dòng)感覺(jué)，有無(wú)面部麻木或疼痛，并應(yīng)詳記癥狀的性質(zhì)。4．有無(wú)呼吸困難(吸氣性抑呼氣性)、氣喘、咳嗽、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時(shí)間。有無(wú)異物吸入及嗆咳史，有無(wú)異物及腐蝕劑吞入史，有無(wú)過(guò)敏體質(zhì)或接觸過(guò)敏物史。(二)體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷記載，但須特別注意有無(wú)心、腦血管系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，胸腺肥大(幼童)，必要時(shí)應(yīng)行X線檢查。專(zhuān)科檢查要求如下：1．

3、鼻部檢查①功能檢查：注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺(jué)情況，說(shuō)話有無(wú)鼻音；②外鼻部：有無(wú)畸形，注意皮膚的顏色；③鼻前庭部：皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂，鼻毛是否脫落、互相粘著，鼻前庭下方是否隆起，軟或硬，表面是否光滑；④鼻腔：用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無(wú)偏曲、棘、嵴突、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及腫瘤；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃素收縮反應(yīng)如何；中鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)肥厚、息肉樣變性；注意各鼻道的寬窄(以中鼻道及嗅裂為重點(diǎn))，有無(wú)息肉或腫瘤，有無(wú)分泌物，觀察分泌物

4、的量、性質(zhì)、顏色、所在位置；⑤后鼻孔：通常與鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)行；檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色澤及有無(wú)肥厚、萎縮；后鼻孔有無(wú)分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無(wú)增殖體肥大及其他腫瘤，有無(wú)潰瘍面；檢查側(cè)壁時(shí)應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩有無(wú)淋巴組織增生及腫物；最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面；⑥鼻竇：觀察鼻竇區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛；必要時(shí)應(yīng)作透照法檢查、上頜竇穿刺檢查、鼻竇X線攝片檢查、鼻內(nèi)鏡檢查。2．咽喉部檢查①口腔：注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況；②口咽部：注意硬腭、軟腭

5、，懸雍垂有無(wú)畸形、運(yùn)動(dòng)如何，粘膜有無(wú)白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無(wú)充血、紅腫；觀察扁桃體突出程度，表面有無(wú)分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫瘤，擠壓扁桃體時(shí)有無(wú)分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無(wú)充血、瘢痕、萎縮、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)索有無(wú)干痂附著，有無(wú)膿腫、腫瘤或潰瘍；③鼻咽部：同后鼻孔檢查；④喉咽部及喉部：用間接喉鏡檢查，詳察舌根有無(wú)淋巴組織增生；注意會(huì)厭谿53耳鼻咽喉-頭頸外科編制（2012版）附屬第一醫(yī)院、會(huì)厭、梨狀窩、杓狀隆突、杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)?、聲門(mén)裂、聲帶、前連合及聲門(mén)下區(qū)等部的形狀及

6、粘膜色澤，有無(wú)紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫瘤等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況；⑤喉外部：注意各軟骨的外形，有無(wú)增厚、觸痛；注意平靜、深呼吸、發(fā)音、吞咽時(shí)喉部的移動(dòng)情況；注意頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛、能否活動(dòng)；頸部淋巴結(jié)腫大，可作超聲波檢查；用手指左右推動(dòng)喉部時(shí)，有無(wú)摩擦音；必要時(shí)行頸部X線攝片檢查。3．耳部檢查①耳廓：有無(wú)畸形、鰓瘺、皮疹、損傷、紅腫、血腫、膿腫、壓痛及牽引痛；耳屏有無(wú)壓痛，耳周?chē)馨徒Y(jié)有無(wú)腫大及壓痛。②外耳道：有無(wú)畸形、耵聹、分泌物、損傷、腫脹、狹窄、異物、腫瘤；如有分泌物應(yīng)詳記

7、其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。③鼓膜：有無(wú)充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、瘢痕及石灰沉著等；如有穿孔，注意其大小形狀、位置，有無(wú)搏動(dòng)性溢液；若為大穿孔可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無(wú)水腫、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。④乳突部：有無(wú)紅腫、壓痛、瘢痕、瘺管。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查。⑤聽(tīng)力檢查：有聽(tīng)力障礙患者，應(yīng)施行耳語(yǔ)及口語(yǔ)試驗(yàn)、音叉試驗(yàn)，有條件者可做電測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)、聲阻抗測(cè)聽(tīng)及電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)檢查。⑥前庭功能檢查：包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查，如冷熱試驗(yàn)及眼震電圖。⑦咽鼓管功能檢查。(三)耳鼻咽喉X線檢查根據(jù)病情

8、需要，有針對(duì)性地對(duì)耳、鼻、咽、喉、頭、頸、氣管、食管各部進(jìn)行X線透視、平片、體層攝片、CT掃描或MRI成像等檢查(見(jiàn)第三十三篇第一、二、三章)。(四)檢驗(yàn)1．同一般常規(guī)檢驗(yàn)。2．局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度測(cè)定。3．喉部、鼻部及耳部較大手術(shù)，如喉切除術(shù)、上頜骨截除術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，檢查肝、腎功能，酌情測(cè)定血糖、膽固醇、甘油三脂