原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展.ppt

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1、原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科吳亞夫肝癌外科治療概況20世紀(jì)50年代提出了肝葉、肝段劃分,為臨床開展規(guī)則性肝切除提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)60年代肝移植在世界范圍內(nèi)廣泛開展70年代小肝癌的發(fā)現(xiàn)和切除,起因于甲胎蛋白(ＡＦＰ)的研究和應(yīng)用肝癌外科治療概況80年代醫(yī)學(xué)影像學(xué)(Ｂus、ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等)在臨床上廣泛應(yīng)用,解決了肝癌定位診斷、復(fù)發(fā)檢測(cè)以及介入治療等問題90年代,提出了肝癌治療的個(gè)體化及序貫治療模式近年來重點(diǎn)研究肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治肝癌外科治療新進(jìn)展無血切肝術(shù)規(guī)則性肝切除前入路肝切除無血切肝術(shù)CouinaudⅠ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段門靜

2、脈主要分支、主肝靜脈以及下腔靜脈周圍，第二、三肝門區(qū)域中央型肝癌肝臟外科的“禁區(qū)”肝臟外科的“禁區(qū)”肝右后葉腫瘤（Ⅷ段），侵犯下腔靜脈尾葉腫瘤，侵犯第二、三肝門尾葉腫瘤，侵犯下腔靜脈中央型腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)控制出血的方法(如pringle法)對(duì)中央型腫瘤處理極為困難可引起的嚴(yán)重并發(fā)癥大出血空氣栓塞等控制出血是中心問題從某種意義上講，肝臟外科是建立在對(duì)肝臟解剖不斷認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，圍繞如何控制術(shù)中出血這個(gè)中心問題而發(fā)展的流出道流入道無血切肝術(shù)的解剖基礎(chǔ)無血切肝術(shù)的概念通過阻斷流出、流入道血流，使肝臟處于完全無血流狀態(tài)后進(jìn)行手術(shù)操作的一類技術(shù)方法的總稱無血切肝術(shù)

3、的目的獲得無血的手術(shù)視野減少術(shù)中出血防止空氣栓塞提高肝臟腫瘤切除率歷史1966年Heaney等首先開始常溫下全肝血流阻斷實(shí)驗(yàn)研究1978年Hnguet等用此法行肝切除國內(nèi)，吳孟超1979年開始有關(guān)常溫下暫時(shí)性全肝血流阻斷的實(shí)驗(yàn)研究歷史80年代始，吳孟超采用常溫及低溫灌注全肝血流阻斷技術(shù)施行中央型肝癌的肝切除術(shù)歷史80年代末，丁義濤等根據(jù)國內(nèi)病人的特點(diǎn)，將上述方法進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，使之更為安全、簡(jiǎn)便，是為改良式全肝血流阻斷技術(shù)歷史1988年P(guān)ichlmayr全離體切肝術(shù)1988年，吳孟超在國內(nèi)外首次提出部分離體肝切除術(shù)的設(shè)想，并發(fā)表動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告歷史1992年

4、，丁義濤于國內(nèi)外首次將常溫下半離體切肝術(shù)應(yīng)用于臨床常溫下全肝血流阻斷技術(shù)肝門及肝下下腔靜脈阻斷常溫下全肝血流阻斷技術(shù)血管阻斷順序腹主動(dòng)脈肝十二指腸韌帶肝下下腔靜脈肝上下腔靜脈注意點(diǎn)為防止血液動(dòng)力學(xué)變化太突然，阻斷和開放應(yīng)逐漸進(jìn)行國內(nèi)肝癌病人的特點(diǎn)多伴肝硬變，側(cè)枝血管豐富游離腹主動(dòng)脈費(fèi)時(shí)、危險(xiǎn)巨大肝占位推移，或肝右葉占位致左葉代償性增生，游離腹主動(dòng)脈極難常溫全肝血流阻斷的改良除不解剖腹主動(dòng)脈外，余皆同常溫下全肝血流阻斷肝切除術(shù)低溫灌注全肝血流阻斷半離體切肝術(shù)半離體切肝術(shù)主要技術(shù)難點(diǎn)肝上下腔靜脈的離斷和再吻合通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)改變與肝原位無血切

5、肝術(shù)相仿無血切肝術(shù)的主要問題全肝血流阻斷時(shí)限手術(shù)方式的選擇低溫灌注的使用阻斷肝血流的最大時(shí)限通常認(rèn)為，常溫下“安全時(shí)限”為15-20分鐘。如有必要，可超過15-20分鐘安全時(shí)限受多方面因素影響。有明顯肝硬變的患者應(yīng)嚴(yán)格控制常溫下阻斷入肝血流的時(shí)間我們的觀點(diǎn)手術(shù)出血量多少是影響肝切除后早期預(yù)后的主要因素，因而，為獲得良好的視野，寧可延長肝熱缺血的時(shí)間，而不應(yīng)使血液量丟失過多肝腫瘤切除的手術(shù)出血量無血切肝術(shù)的選擇無血切肝法分為兩大類：原位法經(jīng)典式，改良式，低溫灌注法離體法全離體法，半離體法原位無血切肝法相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但肝臟后方顯露差，影響腫瘤切除率及根治效果

6、離體無血切肝法肝臟后方顯露好，可提高腫瘤的切除率，改善其根治效果對(duì)于預(yù)后差的惡性腫瘤，尤其是一些良性腫瘤還可以避免異體肝移植更利于無瘤技術(shù)發(fā)揮離體切肝方法選擇原則常規(guī)方法不能切除，而因各種原因不能施行肝移植者的肝臟良、惡性腫瘤常規(guī)方法可以切除者，采用離體法的主要目的應(yīng)為獲得更好的根治效果低溫灌注離體無血切肝術(shù)中，肝臟的低溫灌注應(yīng)被視為標(biāo)準(zhǔn)程序但并不意味必須采用低溫灌注低溫灌注可增加肝臟對(duì)缺血的耐受技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)用不廣血液動(dòng)力學(xué)影響較大生化改變，以凝血機(jī)制方面改變最為明顯術(shù)后膈下感染我們的方法一般不用低溫灌注間歇阻斷肝蒂(Pringle法)，接近第

7、二肝門處再行全肝血流阻斷離斷腔靜脈肝硬化的患者側(cè)枝循環(huán)豐富熱缺血時(shí)限的突破如何選擇止血方法腫瘤侵犯、包繞腔靜脈采用離體法盡量采用簡(jiǎn)單、有效的方法能通過常規(guī)方法解決，就不要采用無血切肝法能通過常溫，或低溫灌注全肝血流阻斷解決，就不要采用離體法解決常規(guī)方法不能切除，可考慮采用離體無血切肝法臨床體會(huì)在中央型腫瘤的切除中，Pringle法仍是主要的控制出血的方法若腫瘤侵犯腔靜脈，一般可行常溫下全肝血流阻斷臨床體會(huì)若腫瘤侵犯腔靜脈后方，可采用半離體法術(shù)中B超在無血切肝方法的選擇中具有重要價(jià)值評(píng)價(jià)肝移植的發(fā)展已使肝臟外科的策略發(fā)生改變肝癌的肝臟移植無血切肝技術(shù)技術(shù)相

8、對(duì)復(fù)雜，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證規(guī)則性肝切除定義規(guī)則性肝切除術(shù)是指預(yù)先切斷病肝部