骨筋膜室綜合癥.doc

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1、骨筋膜室綜合癥概念：筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于四肢（如尺橈骨、脛腓骨）骨折后4~12h內(nèi)，由于筋膜間隔內(nèi)容物增加、壓力增高，而導(dǎo)致血管供血終端、神經(jīng)干與肌肉發(fā)生進(jìn)行性壞死。病因：筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致，因有：1.筋膜間隔容積驟減：①敷料包扎過(guò)緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過(guò)緊；②嚴(yán)重的局部壓迫，如地震時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓。2.肌膜間隔內(nèi)容物體

2、積驟增：①缺血后水腫；②軟組織嚴(yán)重挫傷、燒傷；③小腿的劇烈運(yùn)動(dòng)；④出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。病理：皮膚、肌肉與神經(jīng)干對(duì)缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血時(shí)間最短，大約完全缺血4小時(shí)即可發(fā)生壞死，血運(yùn)再通后也不能恢復(fù)，肌肉中心壞死嚴(yán)重，周?chē)考∧げ靠捎屑〖?xì)胞存活。神經(jīng)干對(duì)缺血的耐受性雖較肌肉長(zhǎng)，但比較敏感，缺血30分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，缺血12~24小時(shí)可致永久性功能喪失。皮膚對(duì)缺血耐受性最高，肢體皮膚部分缺血，但一般無(wú)壞死。約一個(gè)月后，壞死肌肉因纖維化而攣縮，于3~4個(gè)月間呈攣縮畸形。同時(shí)，由于神經(jīng)

3、損害而出現(xiàn)麻痹。診斷：1.臨床表現(xiàn)：①癥狀：疼痛及活動(dòng)障礙是主要癥狀。疼痛劇烈，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，為本癥最早期的癥狀；②體征：腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛是其重要體征，觸診可感到室內(nèi)張力增高，遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。五個(gè)主要臨床表現(xiàn)可歸納為五個(gè)“P”字：①由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（painless）；②蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等；③感覺(jué)異常（paresthesia）；④肌肉癱瘓（parelysis）⑤無(wú)脈搏（pulselessness）；2.筋膜間隔內(nèi)壓力的測(cè)量：對(duì)明確診斷及手術(shù)指征有重要

4、參考意義，較現(xiàn)代的測(cè)壓裝置設(shè)計(jì)有多種。目前公認(rèn)4kpa（30mmHg）是確診筋膜間隔綜合征的臨界點(diǎn)，超過(guò)此值，應(yīng)立即切開(kāi)減壓。治療：筋膜間隔綜合征應(yīng)早診斷，早治療，否則后果十分嚴(yán)重，輕則神經(jīng)及肌肉壞死，導(dǎo)致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，而且恢復(fù)困難，嚴(yán)重者則發(fā)生肢體壞死。1.非手術(shù)療法：近年來(lái)有人應(yīng)用非手術(shù)療法治療早期筋膜間隔綜合征取得了一定療效，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并連續(xù)密切觀察，一般在3~4小時(shí)無(wú)效即應(yīng)立即放棄保守治療而行切開(kāi)減壓術(shù)。①適應(yīng)癥：適于傷后早期，肢體嚴(yán)重腫脹，劇烈疼痛，肢體遠(yuǎn)端牽扯痛，感覺(jué)障礙，

5、脈搏搏動(dòng)減弱或不能觸及，微循環(huán)充盈時(shí)間正常或稍慢者。②方法：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，中間用液體維持，2小時(shí)后再用205ml快速滴注。2.手術(shù)治療：手術(shù)切開(kāi)是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的最有效手段。切開(kāi)要徹底，一般選擇受累筋膜間隔的長(zhǎng)軸腫脹最嚴(yán)重且肌肉豐富部位做縱行切口或“S”行切口iu，筋膜切口與皮膚切口一致或稍大，肌膜也應(yīng)切開(kāi)。切口位置：①上臂前側(cè)沿肱二頭肌長(zhǎng)軸，背側(cè)沿肱三頭肌長(zhǎng)軸；②前臂掌側(cè)或背側(cè)均取正中切口；③大腿前側(cè)于股四頭肌上，后側(cè)于股二頭肌的內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)于內(nèi)收肌上，也可沿外側(cè)縱行切

6、開(kāi)；④小腿前側(cè)沿脛前肌群，外側(cè)在腓骨肌，后側(cè)淺層內(nèi)側(cè)切口于腓腸肌上，深層將腓腸肌與比目魚(yú)肌向后牽開(kāi)后做脛骨后內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)。前臂骨筋膜室：1.發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí)，引起疼痛。2.發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。小腿各骨筋膜室：1.前側(cè)骨筋膜室內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。當(dāng)間隔區(qū)內(nèi)壓力上升時(shí)，除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外（有時(shí)紅腫），可有腓神經(jīng)深支分布的皮膚感覺(jué)喪失，

7、伸趾肌及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。2.外側(cè)骨筋膜室內(nèi)有腓骨肌群，腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺(jué)消失。內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。但在臨床上此間隙受壓少見(jiàn)，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。3.小腿后淺骨筋膜室內(nèi)有比目魚(yú)肌、腓腸肌。此間隙受壓多見(jiàn)于股動(dòng)、靜脈或腘動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。體征表現(xiàn)為強(qiáng)直行馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。4.小腿后深骨筋膜室內(nèi)有去趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)。此間隙受壓則屈趾

8、肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛。脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。其他：切開(kāi)減壓后，大量壞死組織的毒素入血，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎功能衰竭、心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。