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1、心臟體格檢查教學(xué)目的與要求：1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn)5.正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。心臟體表投影視診（Inspection）心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無(wú)異常隆起及凹陷。異常：①隆起：先天性心臟病后天性心臟?、陲枬M：大量心包積液③扁平：扁平胸心尖搏動(dòng)：(apicalimpules)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外
2、搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm心尖搏動(dòng)改變1、位置改變：A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動(dòng)略上移左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm體型：矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位但不向下移位左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間B、病理因素：向
3、健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移2)胸腹部疾病：2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間
4、搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見于右室肥大3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤4、劍突下搏動(dòng)：可見于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（Palpation）心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)：看不清心尖搏動(dòng)時(shí)檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：--瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使--血流產(chǎn)生漩渦，振
5、動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致--震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動(dòng)而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義三、心包摩擦感：觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位
6、前傾或呼氣末明顯。叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：1手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)2力度：適中3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。正常人心臟相對(duì)濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10cm1．心臟因素(1)左心室增大：呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。見于AI、高心病。心界改變及其意義(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義
7、右心室增大：輕度--絕對(duì)濁音界增大重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。心界改變及其意義(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出4）腹腔占位性病變：
8、使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大2、胸腹病變聽診（Auscultation）1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問(wèn)4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等心臟瓣膜聽診區(qū)
