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1、下肢深靜脈血栓陳俊良深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)---阻塞靜脈腔---靜脈回流障礙---一系列臨床癥狀。病因十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓形成1.靜脈血流滯緩原因:長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。2.靜脈壁的損傷（1）化學(xué)性損傷靜脈注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜
2、脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。（2）機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜穑绺腥拘宰訉m內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常后天性高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、妊娠、休克、手術(shù)、腫瘤組織裂解產(chǎn)物、長(zhǎng)期使用雌激素和避孕藥等。病理肺栓血栓形成向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端蔓延溶解消散，脫落裂解成為栓
3、子激發(fā)靜脈壁和周?chē)M織的炎癥反應(yīng)血栓與靜脈壁粘連，纖維機(jī)化邊緣毛糙，管徑粗細(xì)不一的再通靜脈靜脈瓣膜破壞繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后綜合征）臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張根據(jù)下肢腫脹平面可估計(jì)血栓的上界：小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈分型（三種類(lèi)型）：中央型：髂股靜脈血栓形成周?chē)裕盒⊥燃∪忪o脈叢血栓形成混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成中央型：髂股靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼
4、痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫升高。周?chē)停汗伸o脈或小腿深靜脈血栓形成。小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）混合型：全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴體溫升高和脈率加快（股白腫）肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）后遺癥期表現(xiàn)足靴區(qū)出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著、淤積性潰瘍檢查
5、：超聲多普勒靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮或者無(wú)血流等血栓形成征象。下肢靜脈順行造影：閉塞或中斷：不顯影或顯影突然受阻，常見(jiàn)于急性期。充盈缺損：腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線(xiàn)性造影劑顯示形成“軌道征”，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。再通側(cè)枝循環(huán)形成實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體（D-dimer）檢查，主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚
6、體就會(huì)升高，D二聚體陽(yáng)性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓。CT磁共振診斷:1.多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈速。3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征)陽(yáng)性。4.后
7、期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征。5.血栓脫落可致肺栓塞。6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷。鑒別診斷：（一）急性動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛,但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木，自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失足，背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)鑒別較易。（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張。
8、（三）淋巴水腫與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點(diǎn)如下表：深靜脈血栓形成淋巴水腫病史起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病史起病緩慢往往幾年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐漸減輕無(wú)或輕微鈍痛,患肢有沉重感皮膚不增厚晚期增厚顏色可能青紫無(wú)變化淺靜脈擴(kuò)張不擴(kuò)張潰
