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1、膿毒癥相關(guān)急性腎損傷李小悅桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科深圳朋友的會(huì)診請(qǐng)求青年男性，因“復(fù)雜腹腔感染”入院心率135bpm，血壓78/42mmHg血乳酸4.5mmol/L外科行闌尾膿腫切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU6小時(shí)無(wú)尿經(jīng)過(guò)擴(kuò)容，6小時(shí)后肌酐上升至168umol/L目錄患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化治療是否必要？無(wú)尿的病理生理學(xué)腎前性腎性腎后性KellumJA,?ProwleJR.Paradigms?of?acutekidneyinjury?inthe?intensivecare?setting.NatRevNephrol.2018,14
2、(4):217-230.目錄患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化治療是否必要？膿毒癥：三頭獸高發(fā)病率高死亡率高治療花費(fèi)高并發(fā)癥發(fā)生率SEPSIS版本升級(jí)前如今的SEPSIS感染合并器官功能損害侵襲性念珠菌病與急性腎損傷侵襲性念珠菌病容易并發(fā)MODS，其中腎臟是常見(jiàn)的受損器官念珠菌血癥小鼠建模成功后，腎臟組織中念珠菌量顯著增加，并通過(guò)多種途徑（如過(guò)度炎癥反應(yīng)、氮化應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等）發(fā)揮對(duì)腎臟的損害效應(yīng)BernhardHube.Fungaladaptationtothehostenvironment.CurrentOpinioninMi
3、crobiology,2009,12:347-349.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev,2007,20:133-163.KDIGO分期急性腎損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)肌酐、尿量、尿素氮不利于早期診斷當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降>50％時(shí)才出現(xiàn)肌酐升高尿量與腎功能之間關(guān)系無(wú)大宗證據(jù)證實(shí)尿素氮受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和高分解代謝的影響較大小結(jié)肌酐、尿素氮在急性腎損傷早期診斷中的地位受到挑戰(zhàn)新的生物標(biāo)志物層出不窮對(duì)于膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷的早期診斷，我們還可以
4、做很多目錄患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化治療是否必要？容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)皮溫、色澤、靜脈充盈程度、尿色、尿量HR、BP、休克指數(shù)尿比重、堿剩余、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血乳酸及乳酸清除率CVP及變化、高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量評(píng)估容量評(píng)估要求：動(dòng)態(tài)——強(qiáng)調(diào)治療的反應(yīng)性連續(xù)——強(qiáng)調(diào)治療的銜接，避免大出大入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的智慧液體量生存率肺腎復(fù)蘇液體選擇熟悉常用復(fù)蘇液體的特性0.9%NSvs常用人工膠體Na+濃度為154mmol/LCl-濃度為130～154mmol/L復(fù)蘇效果不同如何避免補(bǔ)液過(guò)度密切監(jiān)測(cè)容量指標(biāo)——堿剩余、尿比重、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白
5、……床邊藝術(shù)動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管目錄患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化治療是否必要？500Da5000Da50000Da彌散對(duì)流壓力吸附es溶質(zhì)清除原理關(guān)于連續(xù)血液凈化的一篇報(bào)道細(xì)胞因子風(fēng)暴Q/A：血液濾過(guò)可以清除……水？鉀離子？肌酐？IL-6？TNF-а？IL-10？分子量：濾過(guò)物質(zhì)特性截留分子量：濾膜特性種類分子量（Da）鉀離子39肌酐113Β-環(huán)糊精1135白蛋白66458萬(wàn)汶13.0000IgG16.0000代斯20.0000廠家百特百特費(fèi)森金寶貝朗旭化成產(chǎn)品分類濾器濾器濾器濾器（AN6
6、9膜濾器）濾器（AN69ST膜濾器）濾器高通量中空纖維透析器型號(hào)Exeltra210PSHF1200UltrafluxAV600SPrismaflexM150ST60配套/ST100配套DiacapAcuteMAPS900APS900產(chǎn)品號(hào)5007361表面積(m2)2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8預(yù)充量(ml)1258310010586/11090105105膜內(nèi)徑(um)200200220240240（濕）200200200膜厚度(um)1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066
7、000超濾率（ml/min)4740-142?30-13040-75.340-75.3肌紅蛋白的篩選系數(shù)0.20.55??推薦的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材料三醋酸纖維膜無(wú)甘油聚砜膜費(fèi)森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸鈉聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外殼材料聚碳酸脂聚碳酸脂兩端密封物聚胺脂聚亞胺脂消毒方法r射線EO流動(dòng)蒸汽蒸汽EOr射線??藥物明確有益：氨茶堿他汀類維生素C前列腺素E中性：N-乙酰半胱氨酸鈣通道拮抗劑L-精氨酸多巴胺
