血液凈化治療膿毒癥致急性腎損傷臨床探究.doc

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1、血液凈化治療膿毒癥致急性腎損傷臨床探【摘要】目的研究膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷采取不同血液凈化治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響，以選擇合適的治療時(shí)機(jī)，提高患者的腎功能恢復(fù)率，降低病死率。方法回顧性研究96例膿毒癥合并AKI的患者；依據(jù)血液凈化方式分為CBP組和IHD組，將CBP組參照AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)分為I、II、III期；觀察和評(píng)價(jià)全部患者進(jìn)入ICU即刻、48h、急性期末次血液凈化結(jié)束后24h的生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、APACHEII評(píng)分動(dòng)態(tài)變化和患者的不同預(yù)后。結(jié)果①CBP組與IHD組進(jìn)入ICU即刻及進(jìn)入ICU48hAPACHEII評(píng)分、肌肝差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療結(jié)束后CEP組

2、APACHEII評(píng)分略低于IHD組;②CBP組與IHD組病死率分別為51.9%和52.4%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腎功能恢復(fù)率CBP組(80.8%)與IHD組(65.0%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),腎功能恢復(fù)率CBP組與IHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0(P0.05),治療結(jié)束后CBP的APACHEII評(píng)分略低于IHD,治療效果優(yōu)于IHD,CBP較IHD腎功能恢復(fù)程度較好(P2.4分析發(fā)現(xiàn)死亡患者存在以下特點(diǎn)：①普遍年齡較大;②并發(fā)器官衰竭數(shù)目多；③慢性基礎(chǔ)疾病時(shí)間長且多種并存；④營養(yǎng)狀態(tài)差；⑤男性患者數(shù)量略多于女性。3討論3.1對(duì)膿毒癥定義及診斷的再認(rèn)識(shí)膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)及

3、PIRO分階段診斷系統(tǒng)：膿毒癥發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，主要包括:腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位與膿毒癥、金黃色葡萄球菌外毒素及其致病作用、炎癥平衡失調(diào)與免疫麻痹，針對(duì)膿毒癥凝血功能障礙、神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)、基因多態(tài)性的機(jī)制仍在研究之中，也是近年來國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。3.2連續(xù)性血液凈化本研究發(fā)現(xiàn)：CBP后APACHEII評(píng)分、肌肝值低于IHD,治療效果略優(yōu)于IHD,CBP具有更好的溶質(zhì)清除效果；CBP能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平，其尿毒癥毒素濃度較低，而IHD使氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值波動(dòng)，且尿毒素平均濃度較高?？梢钥隙?，有使用CBP經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生會(huì)有同樣的體會(huì)，連續(xù)性血液凈化治療過程中可以放開營養(yǎng)支持和補(bǔ)液

4、治療，這正是救治危重癥患者、改善預(yù)后所必需的。3.3膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷研究認(rèn)為，膿毒癥時(shí)過量炎癥介質(zhì)以及神經(jīng)內(nèi)分泌異常是膿毒癥致腎衰的主要機(jī)制；炎癥介質(zhì)通過引起腎血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致嚴(yán)重腎缺血低灌注，造成多臟器包括腎臟的損害；動(dòng)脈舒張與誘導(dǎo)性一氧化氮合酶（iNOS）表達(dá)上調(diào)有關(guān)，iNOS也造成膿毒癥時(shí)血管床對(duì)升壓物質(zhì)的抵抗；膿毒癥時(shí)，腎臟的內(nèi)皮細(xì)胞不僅被激活，產(chǎn)生炎癥因子；同時(shí)也是炎癥因子首要攻擊的靶細(xì)胞之一。AKI概念的提出有望提高對(duì)危重病患者早期腎臟損害的認(rèn)識(shí)，以避免發(fā)生ARF,從而降低危重病包括膿毒癥患者的病死率。3.4CBP與IHD的選擇仍存在爭(zhēng)議近年來，隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人

5、們將注意力轉(zhuǎn)向血液凈化治療；然而，至于選擇何種血液凈化方式，尚無定論。本研究認(rèn)為CBP在AKI,尤其是危重癥AKI患者的搶救過程中具有IHD不可替代的優(yōu)勢(shì)；同樣，我們決不能將二者截然對(duì)立，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況具體選擇，切實(shí)做到個(gè)體化治療才能真正實(shí)現(xiàn)提髙生存率、降低死亡率的目的。綜上所述，本課題研究的病例數(shù)量偏小，而且具有一定局限性，關(guān)于連續(xù)性血液凈化和AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)能否確切的達(dá)到早診斷、早治療的預(yù)期效果仍需大規(guī)模的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究給出一個(gè)比較客觀的答案。4結(jié)論早期診斷AKI并給予及時(shí)地干預(yù)，可以改善患者的預(yù)后,提高患者的存活率和腎功能恢復(fù)率。CBP對(duì)于AKI,尤其是對(duì)危重癥AR

6、F的搶救，可以改善血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，利于液體平衡和營養(yǎng)的補(bǔ)充。結(jié)合AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)和apacheII評(píng)分可以做到早期診斷，提供較好的血液凈化時(shí)機(jī)，提高膿毒癥導(dǎo)致AKI、MODS、MOF的救治成功率，降低病死率。本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以pdf格式閱讀原文。