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1、人工氣道的建立及管理長清區(qū)人民醫(yī)院ICU喬敏人工氣道的概念人工氣道是將導管經上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。氣管插管有可分為經口氣管插管和經鼻氣管插管。建立人工氣道的目的改善通氣、糾正缺氧解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物氣管插管的適應癥1、嚴重的低氧血癥或者是高碳酸血癥2、氣道分泌物過多3、上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏插管前的準備物品的準備：簡易人工呼吸器負壓吸引器病人的準備：病情允許應于插管前4小時停止進食，取出假牙，男性患者應剃胡須。緊急狀態(tài)下進行氣
2、管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。插管的途徑經口、經鼻兩種途經經口易操作易移位<72小時難護理（口腔）氣管插管的深度及導管內徑選擇口插管：口插管內端到門齒的距離(cm)男性：22-24；內徑7.5-8.5女性：21-23；內徑7.0-8.0兒童：＞1歲(年齡/2)+13，內徑（年齡/4)+4mm＜1歲1/2體重+8(9)內徑為4mm插管的途徑經鼻易耐受、固定、便于口腔護理操作不易鼻出血鼻竇炎氣管插管的深度及導管內徑選擇鼻插管：鼻插管內端到鼻孔的距離(cm)男性：23～26女性：22～24兒童：＞1歲(年齡/2)+15
3、＜1歲1/2體重+8(9)建立人工氣道的方法(3)氣管切開適應癥無法進行氣管插管需長時間機械通氣需長時間保留人工氣道不能首選氣管切開建立人工氣道的方法(3)氣管切開優(yōu)點：死腔小阻力低吸痰容易患者易耐受進食？氣管插管及氣管套管的種類型號大小的選擇成人：7.5號（插管）8~8.5號（切開）口徑過?。鹤枇Υ?、引流難、漏氣口徑過大：組織損傷套管過短：脫位氣管插管及氣管套管的種類高壓氣囊低壓氣囊（理想的氣囊壓力20~30mmHg）人工氣道的建立后的監(jiān)測基本監(jiān)測：生命體征胸部物理檢查呼吸系統(tǒng)：呼吸困難缺氧的表現床旁儀器監(jiān)測：ECGSaO2E
4、tCO2…實驗室檢查：X－ray…人工氣道管理的目標保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸防止人工氣道對人體的損傷減少導管相關性肺炎的發(fā)生插管病人的護理①每班記錄插管深度、固定情況，型號、留置時間。②做好口腔護理，每天更換牙墊。③聽診呼吸音是否對稱，以確認管道位置正確。④做好氣囊護理。⑤重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應符合無菌技術要求。⑥病情許可，插管期間患者應取斜坡臥位，加強翻身叩背，保持氣道通暢。⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。⑧適當約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機故障，
5、以手控皮囊替代通氣。人工氣道的并發(fā)癥插管期間的并發(fā)癥時間過長>3min缺氧、抽搐、心跳停止2.插入食道3.插入右主支氣管4.鼻出血5.自行拔管人工氣道的并發(fā)癥與處理口腔感染切口出血、感染氣道粘膜的損傷氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣人工氣道梗阻原因：氣管插管扭曲氣管插管位置不佳外部受壓 痰痂形成導管梗阻如何發(fā)現人工氣道梗阻①對于不明原因的人機對抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻②壓力時間、流速時間波形的特征性改變③吸痰管進入不暢④可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確人工氣
6、道的并發(fā)癥與處理氣囊壓力（20~30mmHg）合適的插管深度（隆突上3~5cm）氣道內分泌物的吸引吸痰管直徑長度（切開30cm、插管45cm）無菌時間<15s氧儲備吸引不當的后果氣道粘膜損傷缺氧肺不張人工氣道的濕化為什么要濕化？適當的液體入量方法：加熱濕化霧化加濕氣道內直接注入導管相關性肺炎發(fā)生基礎細菌通過血液途徑到達肺導致肺炎發(fā)生細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內進入，導致肺炎發(fā)生細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導致肺炎發(fā)生（主要途徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O導管相關性肺炎預防措施口腔清潔經口
7、插管（胃管）減少氣囊上方分泌物和減少制酸劑使用細菌負荷半臥位（45度）聲門下吸引氣囊壓力>20cmH2O氣囊管理，減少吸入聲門下引流氣囊管理1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O2、壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死3、壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染4、現在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓5、氣囊壓力已夠但仍出現漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值氣囊管理6、口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4
8、－6倍7、氣囊充氣方法1）機械通氣時發(fā)現漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊的充盈度3）氣囊內注入氣體的容量4）最小漏氣技術、最小閉合容積5）應用氣囊測壓表最小閉合容量技術，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。最小漏氣技
