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1、附件2：協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分（一）西藥藥品分編藥品分類藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期類代碼號XA消化道和代謝方面的藥物XA02治療胃酸相關(guān)類疾病的藥物XA02B治療消化性潰瘍病和胃食道反流病的藥物XA02BC質(zhì)子泵抑制劑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞2020年1月1日至乙1艾普拉唑注射劑156元（10mg/支）咽困難的患者。2021年12月31日XA05膽和肝治療藥XA05B肝臟治療藥，抗脂肪肝藥甘草酸單銨半胱氨40元(100ml/瓶)；限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患20
2、20年1月1日至乙2注射劑酸氯化鈉81.16元(250ml/瓶)者。2021年12月31日2020年1月1日至乙3精氨酸谷氨酸注射劑54元(200ml:20g/瓶)限肝性腦病。2021年12月31日XA10糖尿病用藥XA10B降血糖藥物，不含胰島素XA10BFα-葡萄糖苷酶抑制劑2020年1月1日至乙4阿卡波糖咀嚼片*2021年12月31日XA10BJ胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不2020年1月1日至乙5艾塞那肽注射劑*佳的BMI≥25的患者，首次處方
3、時需由二級及以2021年12月31日上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不2020年1月1日至乙6利拉魯肽注射劑*佳的BMI≥25的患者，首次處方時需由二級及以2021年12月31日上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。藥品分編藥品分類藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期類代碼號限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不2020年1月1日至乙7利司那肽注射劑*佳的BMI≥25的患者，首次處方時需由二級及以2021年12月31日上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。XA10BK鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)
4、運蛋白2(SGLT-2)抑制劑2.56元（5mg/片）；2020年1月1日至乙8達(dá)格列凈口服常釋劑型限二線用藥。4.36元(10mg/片)2021年12月31日2020年1月1日至乙9恩格列凈口服常釋劑型*限二線用藥。2021年12月31日2020年1月1日至乙10卡格列凈口服常釋劑型*限二線用藥。2021年12月31日XA16其他消化道及代謝用藥2020年1月1日至乙11麥格司他口服常釋劑型*限C型尼曼匹克病患者。2021年12月31日XB血液和造血器官藥XB01抗血栓形成藥XB01A抗血栓形成藥
5、XB01AC血小板凝聚抑制劑，肝素除外限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO2020年1月1日至乙12司來帕格口服常釋劑型*第1組）的患者。2021年12月31日XB01AD酶類重組人組織型纖溶1399元2020年1月1日至乙13注射劑限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。酶原激酶衍生物（18mg/10ml/支）2021年12月31日2020年1月1日至乙14重組人尿激酶原注射劑508元（5mg/支）限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。2021年12月31日XB02抗出血藥XB02B維生素K
6、和其他止血藥限以下情況方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友2020年1月1日至乙15重組人凝血因子Ⅶa注射劑*病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有2021年12月31日GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。藥品分編藥品分類藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期類代碼號XB03抗貧血藥XB03B維生素B12和葉酸2020年1月1日至乙16羅沙司他口服常釋劑型*限慢性腎臟病引起貧血的患者。2021年1
7、2月31日XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相關(guān)制品羥乙基淀粉130/0.4限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的2020年1月1日至乙17注射劑*電解質(zhì)顯著低血容量患者。2021年12月31日XB05B靜脈注射液XB05BA胃腸外營養(yǎng)液限經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險的肝功多種油脂肪乳(C6～2020年1月1日至乙18注射劑*能不全（嚴(yán)重肝功能不全者除外）患者的二線24)2021年12月31日用藥。消化道有功能患者使用時不予支付。30元（100ml/瓶）；復(fù)方氨基酸(18AA-限經(jīng)營養(yǎng)
8、風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者2020年1月1日至乙19注射劑70.08元（250ml/瓶）；Ⅴ-SF)。消化道有功能患者使用時不予支付。2021年12月31日133.16元（500ml/瓶）XC心血管系統(tǒng)XC01心臟治療藥XC01E其他心臟疾病用藥限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳2020年1月1日至乙20重組人腦利鈉肽注射劑445元（0.5mg/支）的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院2021年12月31日支付不超過3天。XC02K其他抗高血壓藥32m
