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1、腹股溝疝與腹壁切口疝指南（2018年版）中華疝和腹壁外科雜志?腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）【Keywords】?incisionhernia;?classification;?diagnosis;?surgical；treatment;?laparoscopy;?materials??腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關研究表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝[1-5]，特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題[6-7]。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中
2、國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關專家、學者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》[2]加以討論和修訂，并增加部分相關內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1?定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。2?病因及病理生理學變化切口疝的病因復雜多樣，概括為患者因素和（或）原手術操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥
3、胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關[4,6-8]。（2）切口縫合關閉技術應用不當和（或）縫合材料選擇不當。（3）術后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌
4、和腹橫肌）與膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）[7-8]。巨大切口疝伴有
5、腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結構和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損
6、，可導致或加重脊柱變形，巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3?診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學檢查確診[2,4]；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術中發(fā)現(xiàn)原手術切口處有腹壁缺損和疝囊結構存在。推薦常規(guī)應用CT或MRI等影像學檢查作為術前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策[2,4-6]。影像學檢查時使用多個體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實際狀態(tài)。4?分類由
7、于疾病、切口選擇、手術方法及患者切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法[4]，結合我國臨床實際，推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。4.1?依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑＜4cm。（2）中
