腹壁切口疝指南.doc

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1、腹壁切口疝診療指南（2014年版）2014-10-2312:05來源：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會腹壁切口疝屬醫(yī)源性疾病，表現(xiàn)多樣、差異較大、分類繁雜。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝。特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今臨床外科面臨的棘手課題。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會攜手聯(lián)合，以《腹壁切口疝診療指南（2012年版）》為基礎(chǔ)，共同反復(fù)討論，最終完成了《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》（以下

2、簡稱“指南”）的修訂。制訂此“指南”的目的在于為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，指導(dǎo)各級醫(yī)師正確認(rèn)識和處理此類疾病。1.腹壁切口疝的定義腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在體檢中可觸及或影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)腹壁存在缺損，甚至可在腔鏡探查中偶然發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有疝囊結(jié)構(gòu)存在。2.腹壁切口疝的病因和病理2.1病因腹壁切口疝的病因是復(fù)雜和多樣的，包括患者自身和與原手術(shù)相關(guān)的兩方面因素。無法改變或不易改變的因素：患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否

3、患有基礎(chǔ)疾病等。如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙等因素均不利于手術(shù)切口的恢復(fù)。手術(shù)時(shí)切口縫合關(guān)閉技術(shù)和縫合材料使用不當(dāng)。術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。術(shù)后早期的持續(xù)性腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈咳嗽等。2.2病理和病理生理切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹內(nèi)壓的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護(hù)的缺損處向外凸出。切口疝給機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊的大小和疝出組織或器官的多少。2.2.1切口疝的疝囊容積可對

4、全身產(chǎn)生影響腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持的。胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓互相影響和協(xié)調(diào)，參與和調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁功能的缺損可靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延續(xù)而逐漸增大。若未獲得有效的治療與控制，最終可能發(fā)生失代償。腹腔內(nèi)臟器逐步移出原來的位置進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積之比達(dá)到一定程度，將可能

5、對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有以下幾方面的改變。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)：由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌的作用均受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔內(nèi)臟器向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺的儲備功能均會進(jìn)一步降低。腹腔內(nèi)臟器：主要指空腔臟器，以腸道及膀胱尤為明顯。隨著腹腔內(nèi)臟器的疝出和移位，導(dǎo)致腹內(nèi)壓降低，易使空腔臟器擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便困難和排尿困難。脊柱和胸廓的穩(wěn)定性：從整體來看，腹部的形態(tài)如桶狀，

6、這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱而言，具有像前支架樣的作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3.腹壁切口疝的診斷大多數(shù)切口疝通過臨床表現(xiàn)及體檢即可明確診斷，對于小而隱匿的切口疝可釆用Β型超聲、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確立診斷。推薦使用CT或MRI進(jìn)行術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物，以及疝補(bǔ)蓋與腹腔內(nèi)臟器之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積和腹腔容積，評價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助

7、于臨床治療。為真實(shí)反映切口疝的大小，在做影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意患者的體位（推薦使用側(cè)臥位，并輔助以屏氣等動(dòng)作以幫助顯示切口疝的實(shí)際狀態(tài)）。4.腹壁切口疝的分類由于疾病不同、切口的選擇不同和患者切口愈合差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在較大差異，這也造成了修補(bǔ)難度上和療效上存在較大差異。因此，制定一個(gè)理想的切口疝分類方法對選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評估療效具有重要意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會切口疝分類方法，結(jié)合我國的臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面進(jìn)行切口疝的全面評估。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類小切口疝

8、：腹壁缺損最大距離<4cm。中切口疝：腹壁缺損最大距離4～8cm。大切口疝：腹壁缺損最大距離>8~12cm。巨大切口疝：腹壁缺損最大距離>12cm或疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15（不論其腹壁缺損最大距離為多少）。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上切口疝、臍下切口疝，經(jīng)臍上切口疝、經(jīng)臍下切