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1、氣管插管術(shù)1氣管插管是救治危重病人必不可少的技術(shù)之一。將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱為氣管內(nèi)插管術(shù)。早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來搶救白喉病人的喉阻塞，十九世紀(jì)末，用于臨床麻醉。第一次世界大戰(zhàn)期間，解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者。第二次世界大戰(zhàn)中，采用氣管內(nèi)插管，使開放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降。2氣管內(nèi)插管的特點，能保特呼吸道通暢，減少死腔和清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力。與用面罩相比，吸氣加壓時可避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)，引起急性胃擴張；亦不受病員體位或手術(shù)操作等因素的限制。3呼吸道解剖氣管插管
2、的途徑是通過鼻腔或口腔，經(jīng)過咽喉、聲門、把插管插到氣管或總支氣管內(nèi)。鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，與鼻咽腔的上下方向構(gòu)成較銳的角度。鼻腔粘膜內(nèi)有豐富的血管，插管時由前向后緩慢推進(jìn)，切忌用暴力，以防引起粘膜損傷而出血。4咽部：通過鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部與口咽部相通，后者是插管必經(jīng)之路。當(dāng)食物或液體經(jīng)過口咽部時，咽反射使會厭蓋住喉開口，關(guān)閉聲門，阻止進(jìn)入氣管。但插管時，吞咽反射受到不同程度抑制，當(dāng)咽部存在有分泌物或異物時易發(fā)生“誤吸”。呼吸道解剖5喉頭：位于第4頸椎前面，由軟骨、韌帶等組成。體表有突出的喉結(jié)標(biāo)志。呼吸道解剖6體
3、內(nèi)由甲狀軟骨、環(huán)甲間膜等形成環(huán)形腔間，左右有兩條聲帶，聲門喉頭入口前部較狹，后部較寬，且不在同一平面，由后向前傾斜，是喉部最狹窄部位，插管時難進(jìn)入聲門，滑入食管，并容易損傷聲帶。呼吸道解剖7氣管和總支氣管：由結(jié)締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管。車環(huán)狀軟骨相接，分為左右總支氣管。分叉處稱隆突。成人的氣管全長一般約9－16ml，右總支氣管長約2ml，與氣管軸線呈25度角相交。左總支氣管長約4－5ml。呈45度角。導(dǎo)管插入過深時，很易進(jìn)入右總支氣管。呼吸道解剖8呼吸道軸線：經(jīng)鼻腔或口腔、咽和喉進(jìn)入氣管，途徑并非筆直。仰臥位時，管腔
4、以軸線作示意，可見存在兩個角度，口腔或鼻腔剖面的垂線——咽喉間的斜線，形成第一個角度，為60－90°。與聲門下段氣管的軸線形成第二個角度，為35°。呼吸道解剖9因此，必須把病員的頭部抬直，使兩條軸線重迭，才能經(jīng)鼻腔順利插管有。呼吸道解剖10適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：1．心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。2．病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。3．病人的氣道保護(hù)機能喪失（如昏迷、心跳停止）。4．其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時。5．全身麻醉或使用肌松劑11相對禁忌證急性咽峽炎；氣管粘膜下血腫；主動脈瘤壓近或侵犯氣管者；出血素質(zhì)或有出血向者。
5、適應(yīng)證和禁忌證12氣管內(nèi)插管氣管插管是一門專業(yè)性很強的技術(shù)，特別是對急診淺昏迷、牙關(guān)緊閉清醒病人，插管的難度更大。如操作不當(dāng)容易損傷口、咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳、屏氣、喉痙攣，反加重缺氧和粘膜損傷。13物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。氣管內(nèi)插管14無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管；
6、氣管內(nèi)插管15導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管；準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。氣管內(nèi)插管16喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。氣管內(nèi)插管17操作方法插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，插管又分為氣管內(nèi)插管和支氣管內(nèi)插管，病員清醒，則稱為清醒插管。氣管內(nèi)插管18經(jīng)口腔明視
7、插管術(shù)經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管。應(yīng)用肌松藥作輔助時，則靜脈用藥可以適當(dāng)減少，但必須注意肌松藥的作用消失過早，仍可發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐、喉痙攣等意外，同時還必須做好控制呼吸的準(zhǔn)備。氣管內(nèi)插管19將病人頭部盡量向后伸仰，使三軸線完全重疊，讓插管徑路接近為一直線。最常用的方法有兩種：一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動并托起，然后放入喉鏡。氣管內(nèi)插管20另外一種是用右手拇指將病人下牙唇推開（以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷），然后用拇指及食指將下頜用力
8、提起，這樣能使頭部向后仰。氣管內(nèi)插管2122頭部放置妥當(dāng)后，用右手拇指推下頜齒齦，使口腔張開，左手握喉鏡的鏡柄，將鏡片從口腔的右角插入，移喉鏡到口腔中部，推病人舌頭向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。喉鏡進(jìn)入口腔時應(yīng)動作輕巧，鏡柄不應(yīng)左右搖擺，應(yīng)直接插入。氣管內(nèi)插管23推進(jìn)片時，在病人的口腔下部可以看見懸
