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1、小兒重癥肺炎1一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點:一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點當(dāng)中符合一點即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來對待。2二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。32.發(fā)病機(jī)理病原體直接侵襲，
2、機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。4三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、證狀2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:<2個月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。有無紫紺肺部羅音3、實驗室檢查：Ｘ線照片、氣道分泌物培養(yǎng)4、全面評估并發(fā)癥：5四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有呼吸衰
3、竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。6急性呼吸衰竭（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同時存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。7（三）按血氣分析結(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。8（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)節(jié)呼吸運動的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO
4、2進(jìn)行性升高。2、肺衰竭：肺實質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。9（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭10急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴
5、留近年來對急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面1．氣道高反應(yīng)性2．表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。3.呼吸肌疲勞。4．心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①胸內(nèi)壓變化對左右心室功能的不同影響。②肺容量、肺功能殘氣量對心血管功能的影響。③心功能不全對肺循環(huán)的影響。③細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。1112肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰,并且有大量的臨床及動物實驗數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰的觀點,并制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來一直參照這個標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。肺
6、炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點：（一）呼吸困難突然加重，呼吸加快嬰兒>60次／分；幼兒>50次／分；兒童>40次／分。（二）心率突然加快嬰兒>180次／分；幼兒>160次／分；兒童>140次／分；不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋，或心臟增大，心音低鈍，奔馬律。（三）肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒≥3.0cm，兒童≥2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理，顏面、眼瞼或雙下肢水腫，少尿或無尿。（四）驟發(fā)極度煩躁不安。13中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識障礙甚至肢體活動障礙、失語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度
7、增高外,余均正常。肺炎時中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。14微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時間延長等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從ＳＩＲＳ的觀點來看,所謂微循環(huán)障礙實際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個信號。15重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后,臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點,針刺或采血后出血不止、消化道出血、
8、嘔血便血、化驗血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時間延長及ＡＰＴＴ延長。16胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭 患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。一方面提示病情危
