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1、血循毒蛇傷的救治及蛇傷DIC一般資料世界上的蛇類大約2200種，但對人類有致病危害的毒蛇約195種，主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)。我國最常見的毒蛇有十種，包括神經(jīng)毒類的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；血循毒類的竹葉青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭蛇；混合毒類的眼鏡蛇、眼鏡王蛇（過山風(fēng)），蝮蛇等。其主要體表特征是：頭呈三角形，蛇體斑紋色澤鮮艷，尾多為短而鈍，當(dāng)毒蛇咬人和物時，借助肌肉的收縮把毒液經(jīng)導(dǎo)管、毒牙而注入體內(nèi)，引起中毒。病因及發(fā)病機制血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹葉青蛇及烙鐵頭蛇的毒液中，眼鏡蛇及蝮蛇也含有此毒素，血循毒有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等
2、，其中以心臟毒素對機體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致蛇傷DIC的形成。病因及機制1.心臟毒素：是一種膜活性多肽，當(dāng)心臟毒素進入血液達到一定濃度時，能使心臟細胞發(fā)生持久性去極化，使心臟變性壞死，出現(xiàn)室性早搏，最后完全阻滯導(dǎo)致室性心律及停搏，心臟毒素的作用是對肌肉的直接毒性作用，使細胞內(nèi)核糖核酸和蛋白質(zhì)等滲漏出細胞外，導(dǎo)致細胞的死亡。病因及機制2.凝血毒素及抗凝血毒素：它作用機制是：一是直接激活X因子不能通過生理性凝血機制而發(fā)揮凝血作用；二是直接作用于纖維蛋白原變成纖維蛋白，加速血液凝
3、固；三是激活凝血酶原加速變成凝血酶而使血液凝固。由于纖維蛋白與凝血酶等物質(zhì)消耗過多而產(chǎn)生DIC。病因及機制3.出血毒素：與凝血毒素相反，這種出血毒素使蛇傷患者在咬傷局部出現(xiàn)血泡，瘀斑，滲血不止，腫脹疼痛等癥狀及體征，它能損傷小靜脈及毛細血管及細胞間粘合質(zhì)引起血漿外滲，紅細胞外漏而出血。4.溶血毒素：直接破壞紅細胞膜引起溶血。病因及機制另外蛇毒中含有多種酶，主要有1.卵磷脂酶A2：此酶存在于眼鏡蛇、銀環(huán)蛇等神經(jīng)毒素的蛇中，機制是使細胞膜卵磷脂水解，引起細細胞溶解和血小板崩解，損及神經(jīng)組織或直接協(xié)助蛇毒中的神經(jīng)毒素或心臟毒素進入神經(jīng)組織中，表
4、現(xiàn)出嚴重的外周神經(jīng)癥狀如視力模糊，眼瞼下垂、四肢乏力，嚴重時出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。病因及機制2.蛋白水解酶：多數(shù)蛇毒都含有此酶，以蝮蛇，五步蛇蛇毒中活性最高，其次是竹葉青蛇，眼鏡蛇，它可損害血管壁內(nèi)皮細胞，造成血管壁通透性的增高，血漿滲出，引起蛇傷局部水腫，出血及壞死，嚴重時可出現(xiàn)中毒性休克，3.透明質(zhì)酸酶，它能溶解細胞與纖維間質(zhì)，破壞透明質(zhì)酸酶的屏障，有利于蛇毒的擴散而加重蛇傷的病情4.其他的三磷酸腺苷酶，核糖核酸酶等。診斷1.有確切的毒蛇蛟傷病史2.有蛇蛟傷的牙痕，因毒蛇咬傷人，其毒液需通過毒牙注入人體才會中毒，所
5、以必有牙痕，毒蛇的牙痕一般只有兩個，相距較寬在0.8----1CM之間。3.局部表現(xiàn)：蛇傷后傷口紅腫熱痛，并延傷肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水腫或局部肌肉組織潰爛，壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。診斷4.全身表現(xiàn)：發(fā)熱，惡寒，心悸，煩躁，可出現(xiàn)鼻衄，尿血，便血，嘔血，皮下出血和瘀斑，重者顱內(nèi)出血，少尿或無尿，由于出血和溶血反應(yīng)致貧血，黃疸，更嚴重者發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。血循毒與神經(jīng)毒蛇傷的鑒別1.神經(jīng)毒蛇傷口不紅不腫不痛，僅有微癢及麻木感。而血循毒蛇傷傷口紅腫熱痛，皮下出血，甚至傷口潰瘍壞死。2.神經(jīng)毒蛇傷癥狀：初期表現(xiàn)頭暈眼花、汗出、心
6、悸、咽喉痛或有異物感，睜眼、張口、伸舌困難，視物模糊、眼瞼下垂、四肢乏力，嚴重時出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。血循毒蛇傷則出現(xiàn)局部傷口明顯紅腫疼痛、甚至瘀黑壞死，伴有惡寒發(fā)熱、皮下或內(nèi)臟出血、血尿、牙齦出血，嚴重時出現(xiàn)心肌炎、心律失常、心跳驟停，貧血、黃疸、急性腎功能衰竭及DIC而死亡。血循毒與神經(jīng)毒的鑒別3.實驗室檢查：血循毒蛇傷在血尿常規(guī)會出現(xiàn)明顯異常，在出現(xiàn)蛇傷DIC時凝血指標明顯異常，而神經(jīng)毒無明顯變化。蛇傷常規(guī)做下列檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，血生化，凝血四項，心電圖。治療一.現(xiàn)場自救措施包括鎮(zhèn)靜、近心端
7、的縛扎、傷口沖洗、燒灼。二.院內(nèi)治療1.蛇傷傷口切開排毒2.局部封閉：在傷口局部用2%利多卡因10ml加地塞米松5mg.胰蛋白酶（糜蛋白酶）1支混合封閉，如局部用抗蛇毒血清封閉，效果更佳。而近心端2厘米用2%利多卡50~100ml與地塞米松10mg混合作皮下環(huán)狀封閉。這樣用藥有止痛，消炎，減少組織對蛇毒的過敏反應(yīng)并能中和毒素。治療3.早期，足量使用抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是國際公認治療蛇傷的特效藥，自上世紀60年代末使用抗蛇毒血清以來，蛇傷年均病死率從4%下降至0.4%。它的作用是通過抗原抗體中和蛇毒的反應(yīng)而迅速起效。當(dāng)血清注入體內(nèi)，就能追
8、蹤分布于體內(nèi)的蛇毒，起到中和蛇毒和破壞蛇毒的作用。及早應(yīng)用可使患者不出現(xiàn)中毒癥狀，對已中毒者可控制其發(fā)展。治療時機及用量：應(yīng)用血清應(yīng)在蛇傷后2小時內(nèi)使用，傷后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)使用。常規(guī)用量為1
