醫(yī)院質(zhì)量管理體系.doc

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1、郴州市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理體系制度（新）為進一步優(yōu)化質(zhì)量管理體系，建立院級、職能部門、科室和個人四級質(zhì)控網(wǎng)絡，實施全時監(jiān)控構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)控體系，以達到基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實有效的控制，實現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標。制度如下：1、一級質(zhì)控：自我質(zhì)控。對各崗位的醫(yī)護人員切實做到質(zhì)量與安全從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。2、二級質(zhì)控：科室質(zhì)控?？浦魅稳尕撠熆剖屹|(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。由科主任（或三級醫(yī)師）、護士長、二級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)量與安全管理小組實

2、施。3、三級質(zhì)控：職能科室質(zhì)控。與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門，履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、四級質(zhì)控：院級質(zhì)控。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，作為院級督查及決策層。5、具體職責及架構(gòu)圖見附件。6、本規(guī)定自2013年5月1日起實行，凡與本規(guī)定不符之處，以本規(guī)定為準。2013年4月28日附件一：郴州市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖院長全體醫(yī)護人員醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委

3、員會護理部質(zhì)管科黨委辦感控科藥劑科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會科室質(zhì)量與安全管理小組附件二：一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）在院長辦公會的領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院的醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。（2）進行質(zhì)量決策，確定質(zhì)量目標，確保醫(yī)療安全。（3）協(xié)調(diào)各醫(yī)療區(qū)質(zhì)量工作，討論、研究及解決質(zhì)量管理的重要問題及獎懲制度。（4）制訂和修改醫(yī)院質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)章制度，報院務會審批。（5）每季度最后一個星期三召開質(zhì)量與安全專題會議一次。二、各醫(yī)療區(qū)質(zhì)量與安全管理委員會分會職責（1）負責檢查、督促各醫(yī)療區(qū)醫(yī)療、醫(yī)技、護理和感

4、控等質(zhì)量與安全管理工作；并向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會提出質(zhì)量管理工作建議。（2）負責制訂分管范圍內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技、護理和感控等質(zhì)量與安全控制措施；分析、討論及研究醫(yī)療、醫(yī)技、護理和感控等質(zhì)量與安全缺陷，提出持續(xù)改進措施并督促整改。（3）負責執(zhí)行和落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會決策。（4）每月召開質(zhì)量與安全專題會議一次，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提交季度質(zhì)量工作報告。三、職能部門職責（1）各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責，制訂相應具體的工作實施細則。（2）根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核

5、方案。（3）對重點部門、關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評價。（4）定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。（5）每月將指導、檢查、考核的工作報告提交各醫(yī)療區(qū)質(zhì)量與安全管理委員會。四、科室質(zhì)控小組職責（1）負責制訂科室質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。（2）負責制訂科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。（3）建立科室質(zhì)控記錄，對科室、科間質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析，每月召開一次科室質(zhì)量與安全會議，提出持續(xù)改進措施。五、各級醫(yī)師職責一級醫(yī)師（1）一般病人入院15分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（2

6、）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告；對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（3）對所管病人，每天至少查房2次以上。（4）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄，病歷書寫客觀、完整、規(guī)范，不得缺項。（5）及時查閱檢查、化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次日檢查的醫(yī)囑。（6）主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。二級醫(yī)師（1）對所管醫(yī)療小組進行系統(tǒng)查房，對新入院、病重、病危、手術(shù)病人查房至少1次/天。（2）主治醫(yī)師首次查房記錄必須在入院48小時內(nèi)完

7、成。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）聽取一級醫(yī)師和護士的反映；傾聽病人的陳訴；了解病情變化。（4）及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，并及時簽名；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，須向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。三級醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工

8、作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療常規(guī)。（3）對科內(nèi)C、D型病例、病重、病危、三四類手術(shù)病例每天至少查房一次，病情變化隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、用藥和治療。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理