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1、藥歷首頁建立日期：臨床藥師：王景艷姓名李××性別男出生日期1934年8月20日民族漢家庭住址：工作單位：機械廠聯(lián)系方式：入院時間2009年11月28日出院時間2009年12月10日住院科室內(nèi)×科住院號200921575身高(cm)172體重(kg)55體表面積1.67m2KPS評分60血壓mmHg125/80mmHg不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)抽煙20多年，現(xiàn)已戒除。既往病史：預(yù)防接種史不祥，否認乙肝、結(jié)核、高血壓、糖尿病。既往用藥史：曾自行口服芬必得緩釋膠囊。家族史：家族中無腫瘤病史及遺傳病史，丈夫及子女均健康。過敏史：無
2、入院診斷：左下肺癌？出院診斷：左下肺癌。8/8臨床診斷要點：1.咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。2.左下肺呼吸音低。3.本院胸部CT示：左下肺癌。治療原則：1.完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、血生化、胸部CT、心電圖檢查）。2.抗炎、止咳、化痰、補液、止痛對癥治療。主要治療藥物：通用名規(guī)格用法用量每日用量起止時間五水頭孢唑啉鈉1.0g3.0givgttqd11月28日-30日溴己新200mlivgttqd11月28日-30日左氧氟沙星0.1g3.0givgttqd11月29日-30日保腎康50mg100mgpotid11月29日—出
3、院頭孢曲松針1.0g3.0givgttqd11月30日-12月8日參麥針20ml60mlivgttqd11月30日—出院藥物不良反應(yīng)及處置史：無8/8藥物治療日志患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴咯血8月余，又發(fā)伴左側(cè)胸痛5天。痰中帶血絲、色紅、量不多、無聲嘶、無盜汗。經(jīng)胸部CT示：左下肺占位?？紤]肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纖支鏡檢查（患者體質(zhì)差拒絕檢查），經(jīng)對癥治療后（未行放化療），咳嗽、咳痰癥狀改善，無咯血?；颊甙l(fā)病及入院來，體重下降6斤。11月28日體溫：37.6℃心率70次/分血壓110/60mmHG檢查報告：CA-125（參
4、考值＜35）14.48u/mlCA-199（參考值＜27）0.60u/ml癌胚抗原（參考值0-4.7）5.06ng/ml↑WBC9.8×109/LRBC4.03×1012/LPLT200×109/L鈣（參考值2.1-2.7）2.09mmol/L↓磷（參考值0.8-1.48）1.79mmol/L↑總蛋白（60-80）59.81g/L尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L↑肌酐（30-135）205.83umol/L↑葡萄糖4.98mmol/L根據(jù)患者肝腎功能檢查單，考慮該患者腎功能不全，追問病史，患者無泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史
5、?；颊呷朐呵耙驗樾夭刻弁措y忍，自行服用芬必得緩釋膠囊，開始時按說明書服用，每日二次，每次一粒。隨著疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，劑量高時，達到每2小時服用一粒，持續(xù)共服用100多粒，直到出現(xiàn)少尿情況才入院。醫(yī)囑：復(fù)查腎功能，觀察并記錄尿量情況。用藥情況：生理鹽水250ml+五水頭孢唑啉鈉3.0givgttqd溴己新針200mlivgttqd5%葡萄糖針500ml+脂溶性維生素2支+10%氯化鉀10mlivgttst藥物分析：芬必得為藥品商品名，其通用名為布洛芬。布洛芬是有效的PG合成酶抑制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。適用
6、于解熱，減輕中度疼痛如關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)痛、牙痛、感冒及流感癥狀。芬必得采用整粒吞服方式，不得打開或溶解后服用，成人一次1粒，一日2次（早晚各一次）。其在肝內(nèi)代謝，60％－90％經(jīng)腎由尿排出，常規(guī)劑量服用出現(xiàn)腎功能不全很少見，多發(fā)生在有潛在性腎病變者；但少數(shù)服用者可出現(xiàn)下肢浮腫。此外，為對癥治療藥，自我用藥不宜長期或大量使用，如止痛超過5天，解熱超過3天，癥狀還不能緩解，請及時咨詢醫(yī)師或藥師。不能同時服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品（如某些復(fù)方抗感冒藥）。頭孢唑林為第一代頭孢菌素，抗菌譜廣。作用機制為與細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，使
7、轉(zhuǎn)肽酶酰化，細菌生長受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期(t1/2β)為1.5～2小時，老年人中可延長至2.5小時。腎衰竭患者的t1/2β可延長，本品在體內(nèi)幾乎不代謝;原形藥通過腎小球濾過,部分通過腎小管分泌自尿中排出。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g。該患者不僅選用抗菌藥不適宜，劑量也太大，建議停用。溴己新可直接作用于支氣管腺體，促使粘液分泌細胞的溶酶體釋出，使痰中的粘的糖纖維分化裂解；還可抑制粘液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滯性較低的小分子糖蛋白，從而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，
8、還可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。臨床用于祛痰，適用于白色粘痰不易咳出者。11月29日查房：患者納差、無畏寒、頭痛、發(fā)熱38℃8/8，無惡心、嘔吐。但仍訴咳嗽、咳白色痰，無咯血，陣發(fā)性左下胸部疼痛。查體：血壓110/60mmHG，神清，雙肺未及干濕性羅音，腹平軟，無
