護理疑難病例討論課件.ppt

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護理病例討論田家香2013-11-1 病歷簡介患者夏宗范性別男年齡85歲診斷重癥肺炎、左側大面積腦梗塞、右側股骨頸骨折、右側髖關節(jié)置換術后、膀胱癌術后、直腸癌術后職業(yè)離休干部入院時間2013年8月6日 病史：因頭暈，跌倒，右側肢體無力4小時于8月6日入住關節(jié)外病區(qū)，診斷右股骨頸骨折，8月8日術后入內ICU8月13日神經(jīng)內科8月19入內ICU9月6日轉神內1區(qū)重癥室9月17日轉入27床病歷簡介 病歷簡介心理社會評估：患者性格比較外向，發(fā)病前生活基本能自理。家庭經(jīng)濟條件較好。與保姆一起居住。患者及家屬對疾病有一定的了解，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護人員，能積極配合治療。 病歷簡介查體：T36.4℃P78次/分，HR房顫律R20～30次/分Bp134/78mmHgsao2>95%,神智清醒，氣管切開后，痰多，黃白色粘液‖，言語障礙，右側肢體肌力5–級,左上肢肌力3級，左下肢肌力4-級。腹瀉，大便失禁。肛周皮膚輕度水腫，發(fā)亮，色素沉著，無破損。 主要治療因髖關節(jié)骨折行髖關節(jié)置換術，左側基底節(jié)區(qū)急性梗塞灶，腦萎縮，左側頸內動脈及大腦中動脈完全閉塞，顱內動脈硬化，并多發(fā)軟斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，穩(wěn)定斑塊治療。 術后一直發(fā)熱，雙肺炎癥，予他格適及舒普深抗感染。痰培養(yǎng)光滑念珠菌3+，加用科賽斯抗真菌治療。呼吸困難，8月14日行氣管切開術。8月17日呼吸困難加重，心衰，意識改變，予上呼吸機輔助呼吸主要治療 主要治療加用替加環(huán)素抗感染。加強床邊支氣管鏡吸痰。8月31日停用呼吸機，改用面罩中流量吸氧。及時負壓吸痰。雙肺炎癥較前吸收，9月2日停用所有抗生素。轉入神內1區(qū)后，血常規(guī)HCG68g/L,排黑便，予輸血、止血治療。 9月5日后出現(xiàn)低鉀，低氯，低鈉電解質紊亂，心律失常。予補鉀，擴容，止瀉治療。10月2日再發(fā)心衰，急性心肌梗塞予抗凝，抗血小板，加強利尿，擴管，美羅培南抗感染。10月7日又予呼吸機輔助呼吸主要治療 轉入后一直排便異常，每日數(shù)次爛便，稀便，至膠凍樣粘液便，水樣便。排便次數(shù)增多，吸痰、咳嗽翻身等動作均會引發(fā)排便。先后請中醫(yī)、消化內科會診予中藥調理，服用金雙歧桿菌，乳酸桿菌膠囊，蒙脫石散收斂，近日加用易蒙停止瀉。效果不佳主要治療 痰培養(yǎng)兩度為銅綠假單胞菌感染，大便細菌涂片球菌／桿菌比例1:9。目前特治星抗感染，營養(yǎng)心肌，營養(yǎng)神經(jīng)，擴管治療，沃代營養(yǎng)液1000ml持續(xù)泵入40ml/h，右側肢體針灸中頻電療，雙下肢預防深靜脈血栓空氣加壓治療主要治療 腹瀉、大便失禁的預防及護理方法的選擇討論問題1 提問腹瀉與大便失禁的關系 腹瀉急性腹瀉患者排便次數(shù)增加，并出現(xiàn)不同程度的稀便，可伴有腸痙攣慢性腹瀉病程持續(xù)或癥狀反復發(fā)作超過二個月 肛管括約肌失去對糞便及氣體排出的控制能力，屬于排便功能紊亂的一種大便失禁的定義完全性失禁不能隨意控制糞便及氣體的排出不完全失禁能控制干便排出，不能控制稀便和氣體排出 患者大便失禁的護理措施觀察評估排便情況，1-2h翻身避免托、拉動作，發(fā)現(xiàn)有大便及時清理，保持肛周皮膚清潔，干燥清理步驟溫水清洗肛周待干，噴達克靈散劑噴無痛保護膜 患者發(fā)生大便失禁的護理措施腸內營養(yǎng)沃代泵入速度40ml/h無加溫、1000ml/日抗生素的使用，廣譜，多種，長期鼻飼飲食勻漿膳（瘦肉粥）3餐/日 經(jīng)常主動與家屬及照顧者溝通，講解相應的護理措施，取得信任，理解和支持。了解照顧者的內心活動，及時協(xié)助指導生活護理，減輕負擔。大便失禁的護理措施 患者發(fā)生大便失禁護理措施衛(wèi)生棉條稀水樣便腹瀉患者肛管排氣（胃管）腸脹氣患者皮膚完好者地榆油芝麻油土榨花生油賽膚潤導尿管連接引流袋或負壓引流器肛袋收集大便 大便失禁護理評價患者目前排便次數(shù)較前減少，大便性狀黃色渣樣增多，稀水樣，膠凍樣減少。肛周皮膚仍然完整。家屬對護理用具的使用沒有異議。護理用品提供充足。家屬對病情的治療效果感到焦慮。信心不足。 討論…… 如何減少老年急性心力衰竭發(fā)作的頻次討論問題2 美國Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在45～94年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達6%～10%,到80歲增加了10倍在住院的心衰患者中80%年齡〉65歲老年心力衰竭 1、心排出量明顯減低正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量17～21L/min比成年人25～30L/min明顯減少，老年人心衰時，心排出量較成年患者減少更為明顯2、較易發(fā)生低氧血癥輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥病理生理特點 3、對負荷的心率反應低下因竇房結等傳導組織的退行性變，老年人心衰時心率可不增快，即使在運動和發(fā)熱等負荷情況下，心率增快也不明顯病理生理特點 1、無癥狀：成年人心衰多有活動后氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年心衰中，即使已處于中度心衰可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命癥狀及表現(xiàn) 疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺異常白天尿量減少夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出非特異性癥狀 心濁音界縮小心尖搏動移位心率不快或心動過緩老年人肺部啰音不一定代表心衰表現(xiàn)骶部水腫體征較隱匿 心律失常：以竇性心動過緩和心房纖顫最多見，室性心律失常，房室傳導阻滯亦未常見，這些心律失常可誘發(fā)或加重心衰腎功能不全水電解質及酸堿平衡失調并發(fā)癥多 心衰護理小結患者住院期間反復心衰發(fā)作，經(jīng)歷搶救后病情能夠平穩(wěn)。護理方面：病情觀察心電，氧飽和度檢測非常重要。準確記錄24小時出入水量，尿量的動態(tài)變化。輸液速度的控制，鼻飼流質飲食的注意事項 腸內營養(yǎng)輸注的注意事項。預防感染監(jiān)測水電解質酸堿平衡心衰的護理小結 討論…… 謝謝