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1、胸腔積液PleuralEffusion教學(xué)目的培養(yǎng)學(xué)生胸腔積液的診斷思維掌握結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的主要特點一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH
2、2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。二、病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜
3、水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs四、診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液胸腔積液的病因診斷診斷步驟確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。
4、胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動B超表現(xiàn)能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。胸腔積液的病因診斷如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。結(jié)合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀李凡他試驗：陽性細(xì)胞數(shù)：＞500×109/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）通過對150
5、例PF的前瞻性觀察，提出了診斷滲出液的3條標(biāo)準(zhǔn)：(1)PF與血清(S)蛋白含量的比值>0．5；(2)PFLDH>200u/l；(3)PF與血清(S)LDH比值>0．6。凡符合其中任何一項者即可診斷為滲出液。由于標(biāo)準(zhǔn)中第(2)項的診斷界值為絕對值水平，異地應(yīng)用受到了限制。為便于推廣，這項標(biāo)準(zhǔn)后來被修改成PFLDH>血清LDH正常上限值的2／3尋找胸水病因的主要實驗室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA>45uTb胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：尋找胸水病因的主要特殊檢查胸
6、部CT或MRI纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢幾種常見病因所致胸腔積液的特點在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)
7、原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷五、治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽
8、液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑、補充
