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1、病例分析無錫市人民醫(yī)院眼科姚勇傅東紅朱靖包欣鮑迅病例介紹高xx，女，69歲住院號：11030482因左紅痛、視物模糊伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-1914：00入院。入院檢查：左眼視力0.4，混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔5mm，呈垂直橢圓形，晶體混濁，眼底視盤界清，C/D=0.6，眼壓25mmHg右眼無光感，混合充血，角膜水腫伴有大泡，前房淺，瞳孔6mm，晶體混濁明顯，眼底窺不見，眼壓T+2病例介紹入院檢查：UBM：提示為閉角，部分周邊虹膜與角膜黏連視野：左眼鼻側(cè)部分視野缺損。房角：左眼窄Ⅵ。入院診斷：左眼閉角型青光眼（急性發(fā)作期）右眼閉角型青光眼（絕對期）雙眼老年性白內(nèi)障UB
2、M病例介紹入院治療：20%甘露醇靜脈滴注每日一次，尼莫克司50mg口服每日二次，毛果蕓香堿點眼每1小時一次，噻嗎洛爾點眼每日二次第二天左眼前段檢查同入院時情況，眼壓28mmHg2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房極淺，不易形成。青光眼術(shù)后術(shù)后第一天左眼視力0.3，結(jié)膜充血，濾枕不明顯，角膜輕度水腫，前房淺Ⅲ度，眼壓25mmHg。臨床考慮：惡性青光眼可能處理：局部點阿托品眼藥，激素眼藥，結(jié)膜下注射地塞米松，靜脈滴注：地塞米松10mg，20%甘露醇。用藥后半小時：角膜水腫緩解，前房淺Ⅱ度，眼壓18mmHg。青光眼術(shù)后術(shù)后第二天左眼視力0.2，濾枕不明顯，角膜
3、無明顯水腫，前房淺Ⅱ度，眼壓22mmHg。眼球A超：眼軸20.05mm，B超：無脈絡(luò)膜脫落。術(shù)后第三天左眼視力0.1，濾枕不明顯，角膜水腫，前房淺Ⅲ度，眼壓35mmHg。UBM提示：惡性青光眼。UBM問題診斷？如何處理？再手術(shù)時可能會出現(xiàn)什么情況？青光眼術(shù)后第五天在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。術(shù)中在鼻上方位鞏膜切口行直視下前段玻璃體切除。15°刀角膜2點做輔助切口，前房注入粘彈劑加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切口。此時前房變淺，眼壓升高，再次切除玻璃體，粘彈劑加深前房，在行晶狀體環(huán)形撕囊時，發(fā)現(xiàn)晶體脫位，同時前房再次變淺，眼壓升高，考慮有血
4、性脈絡(luò)膜下腔積液可能。青光眼術(shù)后第五天鼻下方鞏膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加壓灌注。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。約30分鐘后，顳下方位鞏膜切開排除脈絡(luò)膜下液體，停止手術(shù)操作。，見脫離脈絡(luò)膜已基本平伏。在低負(fù)壓條件下，后路法完整切除晶狀體，清除玻璃體積血，檢查無明顯視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離后縫合鞏膜傷口。前房注入粘彈劑分離房角。玻璃體腔注射地米。第二次手術(shù)后術(shù)后第一天：視力+16.0D→0.02，角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔7mm，眼壓17mmHg。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個視網(wǎng)膜平伏。術(shù)后第二天：視力+16D→0.05，角膜水腫，前房略淺，眼壓30mmHg。給于激素，甘露醇全
5、身應(yīng)用，局部點阿托品眼藥等治療。術(shù)后第七天：視力+16D→0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未見視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離。眼壓20mmHg。診斷：惡性青光眼病理機制睫狀環(huán)阻滯：睫狀體的腫脹或肥大、前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛，睫狀突與晶狀體赤道部接觸，導(dǎo)致晶狀體虹膜膈前移，一方面瞳孔緣被晶狀體前部緊緊頂住，另一方面虹膜整個被推向小梁網(wǎng)和角膜，關(guān)閉房角，致使前房極淺或消失。診斷：惡性青光眼病理機制房水循環(huán)迷路：房水在睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動受阻（睫狀環(huán)阻滯），返流向后進(jìn)入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚（房水引流錯向），玻璃體內(nèi)壓力增高，又進(jìn)一步頂推晶狀體虹膜膈向前，加重睫
6、狀環(huán)阻滯，產(chǎn)生惡性循環(huán)。睫狀環(huán)阻滯與房水迷路引起約各占50%。病因內(nèi)因：解剖缺陷→小眼球、遠(yuǎn)視眼。遠(yuǎn)視眼調(diào)節(jié)過度→睫狀肌肥厚,睫狀突旋前病因外因：藥物因素：睫狀肌收縮→睫狀體前移與晶體赤道部接觸炎癥因素：睫狀體痙攣、充血水腫，睫狀突與晶體赤道部接觸。手術(shù)因素：操作損傷大，刺激睫狀體，導(dǎo)致睫狀體痙攣、充血水腫影響前后房交通，如小眼球中植入大直徑人工晶狀體，炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻璃體前界膜術(shù)中眼壓驟然下降，玻璃體突然膨脹沖擊晶體，懸韌帶斷裂，使晶狀體前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯。臨床表現(xiàn)的特征前房變淺→消失，眼壓不斷升高用縮瞳劑后前部葡萄膜炎虹膜激光術(shù)后內(nèi)眼手術(shù)后鑒別診斷瞳孔阻滯性青光眼：
7、可以通過周邊虹膜切除（開）術(shù)后，前房加深來加以區(qū)別。脈絡(luò)膜上腔出血：可發(fā)生在手術(shù)中或手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，如量多可造成淺前房和高眼壓，眼底、UBM和B超檢查可明確UBM如何早期發(fā)現(xiàn)？術(shù)后淺前房的觀察UBM的診斷價值：顯示房角關(guān)閉、晶狀體前移、虹膜與角膜和晶狀體接觸，睫狀體水腫，睫狀突旋前。A超檢查：通過測量眼軸長度來幫助判斷眼球大小。B超檢查：檢查玻璃體內(nèi)是否有水囊樣的改變。UBM如何處理？藥物治療：（最基本的）睫狀肌麻痹劑：藥物：1%阿托
