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1、早期小骨窗手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血28例【摘要】目的探討早期小骨窗手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法回顧性分析28例小骨窗手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床資料。結(jié)果28例中，出院時恢復良好5例，輕度殘障17例，重度殘障3例，死亡3例。結(jié)論臨床病情分級是決定腦出血患者預(yù)后的主耍因素，盡早手術(shù)可提高療效?！娟P(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血，高血壓性；外科手術(shù)高血壓腦出血是神經(jīng)科最常見的臨床急癥之一，其病死率及致殘率均較高。對高血壓腦出血是否采用外科手術(shù)、手術(shù)時機和方式目前有不同觀點，而內(nèi)科保守治療療效不佳，總死亡率達38%~52%。我院2000年1月、2006年1月對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者
2、，應(yīng)用小骨窗經(jīng)穎中回近外側(cè)裂處微創(chuàng)手術(shù)治療28例，病死率10.7%,取得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組28例，男17例，女11例，其中年齡50歲以下3例，50、60歲18例，60歲以上7例，平均58.5歲。本組病例均有高血壓病史，病程2?10年不等，大多未采取正規(guī)降血壓治療。1.2臨床表現(xiàn)根據(jù)出血后的意識狀況和神經(jīng)體征等臨床表現(xiàn)，按王忠誠主編的《神經(jīng)外科學》腦岀血后的意識狀況分級：28例屮，II級7例，III級11例，IV級9例。在IV級病例屮患側(cè)瞠孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大1例。全組無I級及V級病例。所有病例均行關(guān)顱CT檢查確診。血腫位于外囊區(qū)7例，內(nèi)囊區(qū)9例
3、，內(nèi)外囊區(qū)12例，其中6例血腫破入腦室。出血量均在30ml以上。1.3手術(shù)時間及方法2?4h手術(shù)8例,4?6h手術(shù)14例,6?12h手術(shù)6例。依病情I【?IV級輕重不同分別選用全麻或基礎(chǔ)+局麻手術(shù)，于額弓中點上方斜向頂結(jié)節(jié)稍下方切開5.0?6.0cm撐開，顱骨鉆孔，咬骨窗直徑3?4cm,十字切開硬膜，多見腦膨出，經(jīng)潁中回近側(cè)裂處切開皮質(zhì)，由淺入深尋找清除血腫，雙極電凝止血，血腫吸除過程屮可見腦膨出消退，腦搏動逐漸恢復，清除血腫在80%以上，不強行徹底清除，盡量少牽拉腦組織，血腫腔內(nèi)置管引流，懸吊硬膜，關(guān)顱。術(shù)后抗炎、脫水，并行腰穿等綜合治療。1.4結(jié)果出院時恢復良好5例，輕度殘障1
4、7例，重度殘障3例，病死3例，死亡原因分別為再出血1例，肺部感染1例，消化道出血1例。2討論高血壓腦出血是一類嚴重危害人類健康的常見病，病死率高,預(yù)后差，治療效果不良。高血壓腦岀血治療的冃的是挽救患者生命，減少殘疾，提高生存質(zhì)量。輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效，重型腦出血患者出血量大，來勢兇猛，顱內(nèi)壓進行性增高，短期內(nèi)腦疝形成，外科手術(shù)清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是：適當?shù)氖中g(shù)時機，合適的手術(shù)方法及手術(shù)后并發(fā)癥的防治。冃前對高血壓腦出血手術(shù)治療時機的選擇分歧較大。有學者主張早期手術(shù)治療，但亦有學者認為高血壓腦出血的手術(shù)治療，應(yīng)在非手術(shù)治療不能奏效，而出
5、血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害才有價值［1，2］。近年來研究表明,腦出血發(fā)病20~30min顱內(nèi)血腫形成,一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6'7h后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害。隨著研究的深入，大多數(shù)學者主張早期或超早期手術(shù)，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，避免出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。而腦出血6、7h后，血腫對腦組織壓迫，血液成分對腦組織產(chǎn)生損害，產(chǎn)生腦組織壞死加重腦水腫，易產(chǎn)生全腦性損害，應(yīng)早期手術(shù)清除血腫［3］。本組20例重型高血壓腦出血患者早期手術(shù),與延期手術(shù)治療重型高血壓腦出血患者相比，術(shù)屮發(fā)現(xiàn)
6、隨著血腫的清除，腦組織漸塌陷，顱內(nèi)壓下降，術(shù)后昏迷時間縮短，并發(fā)癥減少，病死率下降，預(yù)后恢復良好。高血?壓腦出血的發(fā)病率近來有明顯上升的趨勢，治療方式不盡相同。目前最常用的手術(shù)方式有鉆孔引流、錐顱碎吸、小骨窗開顱和開顱1111腫清除［4］。眾所周知，鉆孔引流早期因血液凝固不能實施,早期數(shù)小時液態(tài)出血只占出血量的1/5,其余均形成血凝塊，單純穿刺吸除術(shù)不能有效清除血種。錐顱碎吸雖可早期并于病床邊實施，但與鉆孔引流一樣存在著一定的盲目性，不直觀，易致副損傷，利用超聲外科吸引器（CUSA）、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后吸除,同時增加了再出血的機會。常規(guī)骨瓣開顱清除血腫手術(shù)病亡率可高
7、達28%?48%［1］。采用小骨窗微創(chuàng)術(shù)以較小的腦組織損傷換取最大限度地清除血腫，達到充分減壓，最大限度地保護腦組織，術(shù)后患者神經(jīng)功能良好［5］o筆者體會小骨窗開顱血腫清除術(shù)，進顱迅速，創(chuàng)傷小出血少,操作簡單，可在基礎(chǔ)麻+局麻下手術(shù)，為搶救患者爭取了機會。該手術(shù)對創(chuàng)面滲血電凝止血較徹底且直觀，對腦組織損傷較輕，實施中不需反復牽拉腦組織，能較完全地清除血腫達到減壓的目的。血腫清除中應(yīng)注意減少對組織的損傷，嚴密止血預(yù)防術(shù)后再出血；手術(shù)中及手術(shù)后嚴格控制血壓，保持血壓平穩(wěn)；
