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1、休克SHOCK南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院急診外科李曉強(qiáng)第一章概述休克－SHOCK－cboc對(duì)休克的認(rèn)識(shí)：表征水平、循環(huán)水平、微循環(huán)水平1743：創(chuàng)傷危重臨床狀態(tài)原意為震蕩、打擊1895年：面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿少，淡漠低血壓1899神經(jīng)沖動(dòng)學(xué)說(shuō)1910中毒學(xué)說(shuō)：全身血管擴(kuò)張1st、2nd世界大戰(zhàn)：急性循環(huán)紊亂，血管擴(kuò)張（血管收縮藥，療效有限）現(xiàn)今：共同發(fā)病環(huán)節(jié)-交感腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮微循環(huán)障礙定義(新版)：休克是各種致病因素引起的有效循環(huán)血量減少，組織灌流不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的綜合征。重點(diǎn)理解：有效循
2、環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴血竇的血量不包括停滯于毛細(xì)血管中的血量休克（有效循環(huán)血量銳減）有效的心輸出量（泵量）充足的血容量外周血管張力（單位時(shí)間循環(huán)血量）（通道容積）抽水機(jī)功率灌溉水量灌溉渠容積農(nóng)田（機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡）休克分類一、病因與分類失血性低血容量性血容量銳減（灌溉水量不足）創(chuàng)傷性心源性有效心排出量（泵功率不足）神經(jīng)源性過(guò)敏性良好的外周血管張力（灌溉渠容量增大感染性或受損）休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感---腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率加快汗腺分中樞神經(jīng)系統(tǒng)心
3、收縮力加快腹腔內(nèi)臟、皮膚等泌增加高級(jí)部位興奮小血管強(qiáng)烈收縮腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血出汗脈搏細(xì)速尿量減少臉色蒼白煩躁脈壓減少肛溫降低四肢冰冷不安休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓80脈壓20塌陷尿少20~40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓＜70塌陷尿少無(wú)尿＞40
4、%休克代償期（輕度）：P100次/分，尿量正常，失血：20%以下（800ML）休克抑制期（中度）：P100~120次/分，尿少，失血：20~40%（800~1600ML）休克抑制期（重度）：P細(xì)弱或摸不清，尿少或無(wú)尿，失血：40%以上（>1600ML）出血量的臨床估計(jì)休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）正常值0.54休克指數(shù)１時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml)休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml)入院時(shí)收縮壓＜10.7Kpa時(shí)，提示失血
5、量＞1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計(jì)350-500ml休克的診斷關(guān)鍵是早期及時(shí)注意：大量失血、失液、嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重感染警惕休克發(fā)生若出現(xiàn)精神興奮、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快、脈壓差變小、尿量減少、呼吸快等情況休克發(fā)生休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.肢體溫度、色澤3.血壓：收縮壓＜12KPa（90mmHg）脈壓＜2.67KPa（20mmHg）4.休克指數(shù)：[脈率/收縮壓（以mmHg計(jì)算）]指數(shù)=0.5，無(wú)休克；＞1
6、.0~1.5，休克存在；＞2.0，嚴(yán)重休克.5.尿量：＜25ml/hr，比重增加---腎血管收縮存在/血容量不足；血壓正常，尿量少，比重低---急性腎功能衰竭；尿量≥30ml/hr---休克好轉(zhuǎn)（二）特殊監(jiān)測(cè)1.CVP：影響因素（1）血容量（2）V血管張力（3）右心室排血能力（4）胸腔或心包內(nèi)壓力（5）V回心血量正常值：0.49~0.98KPa(5~10cmH2O)中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或強(qiáng)心藥血容量相對(duì)過(guò)多糾正酸
7、中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)或血容量不足(二）特殊監(jiān)測(cè)血乳酸鹽測(cè)定正常值：<2mmol/L若乳酸鹽濃度＞8mmol/L，死亡率達(dá)100%血乳酸鹽水平許多研究表明，血乳酸鹽水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后及死亡率密切相關(guān)，是一較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。Abramson分析了76例創(chuàng)傷患者后發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸鹽水平達(dá)正常的，100%存活，24-48h達(dá)正常的，78%存活，超過(guò)48h的，僅14%存活。休克的治療治療原則：1.盡早去除休克病因2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量3.糾正微循環(huán)障礙4.增進(jìn)心臟
8、功能和恢復(fù)人體的正常代謝微循環(huán)最終是否得到恢復(fù)和大循環(huán)能否真正得到穩(wěn)定與預(yù)后好壞直接關(guān)聯(lián)。因此，改善微循環(huán)是糾正休克極重要的環(huán)節(jié)。休克的治療（一）一般緊急措施1.盡快控制活動(dòng)性大出血2.保證呼吸道通暢3.采用抗休克體位15-2020-304.止痛5.保暖，但不加溫6.吸氧休克的治療（二）補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充晶體和膠體溶液原則：需什么輸什么,缺什么補(bǔ)
