經皮腎鏡課件.ppt

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1、經皮腎鏡良好鈥激光碎石術瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科王會鎮(zhèn)經皮腎鏡經皮腎鏡技術是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，是現代治療尿路結石的主要方法之一，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術（percutaneousnephrolithotripsy，PNL）、輸尿管鏡取石術（ureterorenoscopelithotripsy，URL）及體外沖擊波碎石術（extracorporealshockWavelithotripsy，ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。近年來隨著臨床實踐技術及器械的改進，其操作方法和治療范圍又

2、有了很大發(fā)展和擴大，并且手術方法更加微創(chuàng)化。歷史早在1941年，Rupol和Brown經過術后腎造瘺口取出殘留結石。1955年，Goodwin和Casey通過經皮穿刺腎造瘺治療梗阻性腎積水，實際上是最早的經皮手術治療方法。1976年，Ferstrom和Johannson經皮穿刺建立皮腎通道取石、套石成功，實際上是經腹腎鏡手術成功實行的最早病例。1981年，Wickham和Kellett將這種手術命名為“經皮腎鏡取石術（Percutaneousnephrolithotomy）”。中國于1984年開始引進這種手術技術。1986年，北京、廣州和南京關于經皮腎鏡

3、取石術有多例報道。1992年，吳開俊報道了“微造瘺經皮腎鏡取石術”，在世界范圍內屬于較早的一例報告。我院于2009年10月開展該手術，目前已進行該手術約200例。優(yōu)點和缺點1.優(yōu)點①損傷小：切口小、出血少；②手術效果肯定，可達開放手術效果；③術后合并癥少；④恢復快，住院時間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。2.缺點①器械較貴；②需要全麻；③技術精細，經驗要求高；④手術時間較長；⑤有并發(fā)癥時需改為開放手術。適應征1.所有需要開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2.輸

4、尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑＞1.5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL（體外沖擊波碎石）無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。3.特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。還有部分報道，對于盆腔游走腎、異位腎，也可考慮經皮腎鏡取石術治療。禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期。對這部分緩和，應在控制好基礎病情和傳染性疾病后，再行經皮腎鏡手術。2.糖尿病或高血壓未糾正。如果術前合并高血壓

5、，術中出血量可能較大，而經皮腎鏡手術中沒有明確的止血措施，因此患者術后可能出現失血相關表現。對于糖尿病患者，容易在取石術后合并感染，是經皮腎鏡取石術中可能危及患者生命的合并癥之一。3.身體嚴重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。身體畸形并不是絕對禁忌癥，只要能夠暴露手術視野，保持手術所需的體位，如俯臥位、側臥位等，必要時可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術。對于肥胖患者，也可考慮使用超長經皮穿刺通道。4.腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核。5.脾臟或肝臟過度腫大、結腸位于腎臟后外側，盆腔游走腎或重度

6、腎下垂者，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷。術前準備術前明確診斷常用方法是KUB平片、IVP），可了解結石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對于陰性結石，可選用B超或CT。除了解結石的位置和大小以外，B超和CT還了解結石和腎盂、腎盞的相對形態(tài)關系，為選擇穿刺路徑做準備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結腸與腎臟的關系，避免在手術過程中損傷這些臟器。圖1為腹部平片，顯示在右腎處可見一鹿角型結石。圖2為靜脈腎盂造影，顯示左側腎功能良好，右腎積水圖3為經皮腎鏡取石術后的腹部平片，結石基本取出。同一患者在手術前的CT片，顯示結石為高密度影，類

7、似于骨骼密度。CT重建片常規(guī)術前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。有條件的單位可做24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結石的病因，進行病因治療?；颊呷绻懦鲞^結石，作結石分析。3.術前常規(guī)配血2單位，防治術中出血。術前一日腸道準備。此外，常規(guī)備皮，術前禁食水。4.俯臥位手術，術前患者俯臥位練習，腹部墊枕頭堅持2小時，減輕手術時的不適感。麻醉手術麻醉一般

8、采用全麻，如果術中要進行輸尿管插管，加用腰麻，以減輕在插管過程中患者的痛苦，也可