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《《經(jīng)皮腎鏡課件》PPT課件.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院泌尿外科牛忠濤經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之一，通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URL）及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。概述經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)根據(jù)手術(shù)通道的大小，分為標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)（PNL）和微通道手術(shù)（MPNL），通常把F24―30的通道稱為標(biāo)準(zhǔn)通道，而F12―20通道稱為微通道。微通道手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；建立通道容易，便于學(xué)習(xí)和掌握。微通道手術(shù)不足：通道小，清石碎
2、石速度慢；沖洗液引流不暢，會造成腎內(nèi)高壓，因灌注液吸收過多引起各種并發(fā)癥，如膿毒血癥等。標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)優(yōu)點：通道大、碎石清石快，特別是配合超聲碎石的應(yīng)用，可使清石速度進一步提高。不足之處：通道的建立相對復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥相對較多，如出血、損傷周圍臟器等。對于選用何種通道，術(shù)者可根據(jù)經(jīng)驗、習(xí)慣、患者結(jié)石大小及所具備的設(shè)備條件而定。部分文獻中，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要用來治療小于2cm的腎結(jié)石或兒童腎結(jié)石。對于初學(xué)者，可以先從微通道手術(shù)開始。對于復(fù)雜腎結(jié)石，單純的PNL技術(shù)很難將結(jié)石取凈，常需要其他的方法聯(lián)合應(yīng)用。⒈MPNL或PNL與
3、ESWL聯(lián)合應(yīng)用，稱為“三明治”療法，先通過經(jīng)皮腎鏡最大程度清除結(jié)石，對于難以處理的腎盞結(jié)石，行SWL治療，SWL治療后再次行經(jīng)皮腎鏡取石，即“PNL+SWL+PNL”。特別強調(diào)的是，最后的治療必須是PNL。⒉MPNL或PNL與軟鏡的聯(lián)合應(yīng)用，能提高治療后的無石率。腎臟的位置：正常腎臟位于腹膜后間隙上部，T12與L2或L3之間，于脊柱兩側(cè)呈八字分開。右腎比左腎低2-3cm。腎隨呼吸上下移動，移動范圍約3-5cm。腎的冠狀面與人體的冠狀面向后呈30°腎的供血：腎動脈一般分前后兩支，前支進一步分出4支，供應(yīng)腎臟的上下極和前面中部，
4、后支供應(yīng)腎臟后邊中部的剩余部分。腎動脈之間缺乏吻合，因此，在前后段動脈的供血區(qū)之間，即腎臟外側(cè)凸緣后方1-2cm處，形成一個無血管區(qū)，稱為Br?del線。通過此線建立通道能有效減少血管損傷。腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)腎臟集合系統(tǒng)分為腎盂、腎大盞、腎小盞。腎大盞有上中下三組，三組匯合成腎盂。在腎臟中部腎小盞分為前后兩組，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通常選擇朝向后外側(cè)的盞口建立通道。在目標(biāo)腎盞的選擇上，一定要以腎臟造影顯示的具體解剖形狀為依據(jù)。手術(shù)適應(yīng)癥大于2cm的腎結(jié)石。SWL治療失敗的小于2cm的腎結(jié)石。有癥狀的腎盞憩室結(jié)石。嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石。禁
5、忌癥未糾正的全身出血性疾病。嚴(yán)重心肺功能障礙、高血壓、糖尿病。嚴(yán)重的脊柱畸形。極度肥胖患者。結(jié)石合并未治愈的腎結(jié)核。合并嚴(yán)重泌尿系感染者。術(shù)前準(zhǔn)備1、完善各種常規(guī)檢查，全面評估患者全身狀況及重要器官功能，有異常的術(shù)前積極糾正。2、常規(guī)尿培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后的抗感染治療。3、KUB、IVU、CT檢查，了解結(jié)石大小、位置，設(shè)計穿刺通道。4、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)存在手術(shù)失敗、結(jié)石不能取凈、甚至轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的可能性，術(shù)前需和患者及家屬充分溝通。5、預(yù)防性使用抗生素對每個患者都是必要的，即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前2小時也應(yīng)常規(guī)靜點抗生素。6、術(shù)前常規(guī)
6、配血2單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準(zhǔn)備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。建立手術(shù)通道的器械（1）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長25cm。（2）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約0.089cm，長度100-145cm，或J-導(dǎo)絲，前端帶鉤，長度稍短。（3）筋膜擴張鞘（外徑一般從F8開始，以F2遞增）。2、經(jīng)皮腎鏡及取石鉗，咱科有WOLF、STORZ兩套腎鏡。3、攝像系統(tǒng)、超聲波-氣壓彈道碎石機、鈥激光等。4、輔助定位設(shè)備：超聲波、C形臂X光機。5、在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量>400ml/min，壓力>30
7、cmH2O。但在實際手術(shù)過程中，灌注流量＜300ml/min，壓力＜30cmH2O時對腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。麻醉手術(shù)麻醉一般采用全麻、腰硬聯(lián)合麻醉。體位一般采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30o臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。常選擇第11、12肋下，肩胛下線與腋后線之間的范圍作為穿刺區(qū)域。手術(shù)步驟膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。插
8、入輸尿管導(dǎo)管的目的是形成人為腎積水，擴張腎盂，提高穿刺成功率。穿刺通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間12肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進入的腎盞，30o～60o。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。放入導(dǎo)絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石
