跟骨骨折植骨內(nèi)固定術(shù)后近期療效觀(guān)察.doc

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1、跟骨骨折植骨內(nèi)固定術(shù)后近期療效觀(guān)察［摘要］目的探討跟骨骨折植骨固定術(shù)后的適應(yīng)證、方法、植骨材料選擇以及對(duì)手術(shù)效果的影響。方法按照Sander分型標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合III型和IV型波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者。自2007年12月至2010年12月我院共計(jì)手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折16例17足，均使用跟骨鈦板固定，自體骨植骨11足，異體骨植骨6足。結(jié)果均隨訪(fǎng)6個(gè)月。11足采用自體骨植骨者有1足皮膚傷口延期愈合，6足使用異體骨植骨者均有皮膚切口延期愈合。其中1足切口感染，1足出現(xiàn)骨髓炎。按照MarylandfootScore指標(biāo)

2、評(píng)價(jià)，優(yōu)12足。良3足，可2足(均系IV型骨折)，優(yōu)良率88.24%o結(jié)論對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的III型和IV型跟骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定時(shí)均需植骨，植骨以取自體骨為佳。［關(guān)鍵詞］跟骨骨折；內(nèi)固定；植骨；療效［中圖分類(lèi)號(hào)］R274.12］文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［文章編號(hào)］1005-0515(2011)-11-050-01跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一,由瞬間而強(qiáng)大的暴力所致，骨折類(lèi)型復(fù)雜多樣，累及距下關(guān)節(jié)占3/4,臨床治療目前大多采用鈦鋼板內(nèi)固定手術(shù)，但跟骨骨折術(shù)中植骨問(wèn)題.還有許多方面需要探討研究。本文就跟骨III型和IV型骨折的手術(shù)治療方法

3、及相關(guān)問(wèn)題作一探討如下。1資料與方法1.1一般資料本組患者均為高處墜落傷，計(jì)16例17足，其中男12例13足，女4例4足；年齡21-58歲，平均37.2歲。右側(cè)6足，左側(cè)11足。開(kāi)放性骨折3足，閉合性骨折14足，均系新鮮骨折。所有病例術(shù)前均行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸線(xiàn)位X線(xiàn)攝片和傷足冠狀位CT掃描，證實(shí)骨折線(xiàn)均涉及跟骨距下關(guān)節(jié)面。頭部、頸部、體部均有骨折，骨折碎塊在3塊以上，按Sander分型標(biāo)準(zhǔn)分，III型骨折12足，IV型骨折5足。均選用可塑形的跟骨鈦板固定，包括開(kāi)放性骨折的11足采用自體骼骨植骨，6足選用同種異體骨植骨。1

4、.2手術(shù)方法內(nèi)固定材料均選用可塑型鈦質(zhì)鋼板，厚1.511UH,全螺紋松質(zhì)骨螺釘，螺柱直角徑1.9mm,螺齒深1.05mm?；颊邆?cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體向上。采用跟骨外側(cè)L形切口，起于外踝尖近端4cm,位于腓骨后緣及跟腱之間，在足跟與外踝中點(diǎn)處弧形延伸，走行于外踝與足底之間。止于跟骰關(guān)節(jié)。緊貼跟骨外側(cè)壁從下向上骨膜下剝離，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)。用兩枚克氏針插入距骨內(nèi)以牽開(kāi)皮瓣，顯露跟骨外側(cè)及距下關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)達(dá)跟骰關(guān)節(jié)、分歧韌帶，必要時(shí)在腓骨肌腱深面、淺面分離，探查距下關(guān)節(jié)面、Gissane角改變情況。骨折線(xiàn)將跟骨前突與載距突骨

5、折塊分開(kāi)，先將這部份復(fù)位，這樣能顯露包括載距突在內(nèi)的跟骨內(nèi)側(cè)部分和包括后關(guān)節(jié)面和跟骨結(jié)節(jié)在內(nèi)的外側(cè)部分之間的關(guān)系。后關(guān)節(jié)面整復(fù)后可用克氏針由足跟底部穿人作臨時(shí)固定，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、Bolder及Gissane角，撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面,植骨，選擇合適鋼板。預(yù)彎鋼板與跟骨外側(cè)面相貼伏，鋼板垂直翼固定跟骨前部，上、中、下臂分別固定跟骨丘部、舌形骨塊、粗隆部?；顒?dòng)距下關(guān)節(jié)檢查固定的牢固度與活動(dòng)度,沖洗創(chuàng)面，1-2條橡皮片引流，逐層縫合切口，加壓包扎傷足。術(shù)后常規(guī)用抗生素7天，抬高患肢，石膏托外固定6周,活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾。術(shù)后給

6、對(duì)癥處理，4周后下床小負(fù)重活動(dòng)。本組11足選擇自體植骨，視骨缺損多少取適量的骼骨塊。用帶皮質(zhì)的骨塊將皮質(zhì)面向下植在關(guān)節(jié)面的下方，以增加缺損區(qū)頂部抗壓力，剩下的缺損部分，用剩余的骨條或骨顆粒植入充填，如還有多余供骨材料，可以在固定其它螺釘時(shí)，在鉆孔后自孔洞植入。閉合性骨折的6足選用同種異體骨植骨，也是先植缺損區(qū)的頂部，再充填余下的缺損區(qū)。2結(jié)果本組16例患者均得到近期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月。自體骼骨植骨的11足中，1足開(kāi)放性骨折的非切口區(qū)的傷口表淺感染，28天后愈合。6足同種異體骨植的，切口滲液較多，其中1足切口感染，皮膚缺

7、損，骨和內(nèi)固定物外露,1個(gè)月后行足背外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)缺損區(qū)，骨折愈合，另1足發(fā)展成跟骨骨髓炎，6個(gè)月后取出內(nèi)固定物，同時(shí)清除病灶，12個(gè)月后骨髓炎方愈合。X線(xiàn)片顯示，12足的距下關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)碎骨塊，Bohler角和Gissane角接近正常，足外觀(guān)基本正常，行走無(wú)明顯疼痛，3足外形接近正常，但有行走時(shí)輕微疼痛，另2足足跟部稍有增寬變形，足弓略平，行走時(shí)疼痛，X線(xiàn)片示Bohler角較對(duì)側(cè)減少10。左右。按照MarylandfootScore標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)價(jià)手術(shù)效果，優(yōu)12足，良3足，可2足，優(yōu)良率88.24%o3討論我們定義跟

8、骨骨折為骨折線(xiàn)涉及距下關(guān)節(jié)和跟骨頭、頸、體的跟骨骨折。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料和方法的改進(jìn)，對(duì)復(fù)雜的SanderIII,IV型跟骨骨折的治療，多傾向于進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，以恢復(fù)跟骨的外形，最終達(dá)到功能恢復(fù)的目的。但對(duì)是否需要植骨，一直有較多爭(zhēng)論。燕曉宇等［2］借助跟骨骨折模型的力學(xué)和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為只要掌握合理的復(fù)位固定