消化道息肉電凝電切術(shù)內(nèi)鏡申請單.doc

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1、馬鞍山市人民醫(yī)院消化道息肉電凝電切術(shù)內(nèi)鏡申請單患者：性別：年齡：電話：科別：床號：住院號：身份證號：臨床、內(nèi)鏡診斷（息肉大小、部位、形狀）：附內(nèi)鏡圖譜及病理報(bào)告：是本院外院其他基礎(chǔ)疾病診斷：擬行內(nèi)鏡診治術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)：血WBC：N分類：血Hb：血小板：凝血四項(xiàng)：肝腎功能：血壓：脈搏：呼吸：過敏史：消化道息肉內(nèi)鏡下診治注意事項(xiàng)及同意書根據(jù)您的病情需要，建議您接受內(nèi)鏡診治術(shù)?，F(xiàn)就診治的有關(guān)事項(xiàng)向您說明：1、胃鏡檢查當(dāng)日禁食、禁水；檢查前請把領(lǐng)口、褲帶松解，取出假牙；胃鏡檢查完畢2小時(shí)后，根據(jù)病情才能進(jìn)食，宜進(jìn)低溫流質(zhì)。2、結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日禁食、禁水；并按醫(yī)囑做

2、腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸鏡檢查完畢后，可根據(jù)病情才能進(jìn)食，宜進(jìn)少渣流質(zhì)或半流質(zhì)。3、此項(xiàng)診治通常是安全的，但偶有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥或意外情況；嚴(yán)重并發(fā)癥或意外情況可能需外科手術(shù)或搶救治療并增加醫(yī)療費(fèi)用。1、出血、穿孔2、心肺意外3、其他：以上幾點(diǎn)，請您仔細(xì)閱讀及理解，并能配合醫(yī)生做好此項(xiàng)診治術(shù)，如同意做此項(xiàng)診治術(shù)，請簽字為證：病人（家屬）簽字：經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日