經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù).doc

《經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù).doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。

1、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）　　[適應(yīng)證]　　1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流?！　?.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）?！　?.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)?！　?.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等?！　?.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等?！　禁忌證]　　1.與PTC相同，對(duì)碘過(guò)敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者?！　?.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整膽管系統(tǒng)者。　　3.超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Cas

2、oni試驗(yàn)陽(yáng)性，疑為肝包蟲(chóng)病者。　　[手術(shù)步驟]　　1.術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺方法及PTC。　　2.先用22號(hào)細(xì)針作PTC造影，以確定病變部位和性質(zhì)?！　?.根據(jù)造影結(jié)果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內(nèi)引流插管用?！　?.另從右側(cè)腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，局麻后用尖刀在皮膚上戳一小口。囑病人暫停呼吸，在電視監(jiān)視下將粗針迅速刺入預(yù)先選好的膽管，有進(jìn)入膽管的突破感后，拔出針芯，待膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，不斷旋轉(zhuǎn)和變換方向，使導(dǎo)絲通過(guò)梗阻端或狹窄段進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管或十二指腸，退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張通道后，將多側(cè)孔導(dǎo)管隨導(dǎo)絲通過(guò)梗阻端或狹窄段，使導(dǎo)管的側(cè)孔位于梗阻端或狹窄段之上、下方，固定導(dǎo)

3、管，膽汁從導(dǎo)管內(nèi)順利流出后，注入造影劑拍片?！　?.引流一周后，再造影，以觀察導(dǎo)管位置和引流效果。　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]　　1.為確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜10°～15°，使針尖進(jìn)入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進(jìn)入狹窄的遠(yuǎn)端或十二指腸，如平行進(jìn)入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對(duì)側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進(jìn)入左側(cè)肝管?！　?.雖然PTC顯示膽道梗阻，但有時(shí)導(dǎo)絲仍可通過(guò)梗阻端進(jìn)入十二指腸，如導(dǎo)管不能通過(guò)梗阻時(shí)，可先行近端引流5～7日，使膽道內(nèi)感染引起的炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠(yuǎn)端。　　3.應(yīng)防止引流導(dǎo)管脫落和阻塞，每日用5～10ml生理鹽水沖洗1～2次，

4、每3日換導(dǎo)管一次。長(zhǎng)期置管有發(fā)熱時(shí)，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，需更換導(dǎo)管。一般經(jīng)引流10～14日后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)在24小時(shí)內(nèi)再插入導(dǎo)管?！　∶摴苡兴那闆r：①術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動(dòng)，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢；②管脫入肝實(shí)質(zhì)；③管脫入腹腔；④固定不牢，或被病人誤拔。　　為預(yù)防脫管，可在置管時(shí)設(shè)法將套管深入膽管內(nèi)3～4cm，在沒(méi)有導(dǎo)絲穿入膽管時(shí)，不急于將套管直插膽管。因此時(shí)膽管結(jié)石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，需注入造影劑后，膽道較穿刺前擴(kuò)張、增粗、結(jié)石松動(dòng)、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔

5、?！　臨床意義]　　1.PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜?！　?.可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進(jìn)行多次造影。3.通過(guò)留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進(jìn)行溶石治療，亦可進(jìn)行化療、放療、進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石。（可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？）經(jīng)皮膚肝穿刺膽道造影術(shù)屬于創(chuàng)傷性檢查，有0.5%～3.4%的并發(fā)癥發(fā)生率，偶爾還有因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的報(bào)道常見(jiàn)的并發(fā)癥有：　　(1)膽汁漏與膽汁性腹膜炎：阻塞性黃疸病人膽管內(nèi)壓高，PTC術(shù)后如不減壓引流，膽汁有

6、可能經(jīng)穿刺針道自肝臟表面穿刺孔不斷地滲漏至腹腔，嚴(yán)重者可導(dǎo)致彌漫性膽汁性腹膜炎。膽道如無(wú)梗阻，發(fā)生膽漏者極少。作預(yù)防，最好先抽出膽汁再注入造影劑。發(fā)現(xiàn)膽道完全梗阻時(shí)，最好置管引流。出現(xiàn)膽漏時(shí)，病人有腹痛、腹脹及腹膜刺激征，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)增加。此時(shí)應(yīng)立即手術(shù)?！　?2)腹腔內(nèi)出血：黃疸時(shí)間長(zhǎng)的病人凝血機(jī)制差，穿刺后特別是次穿刺后容易引起腹腔內(nèi)出血，出血亦可發(fā)生于肝內(nèi)膽管或肝被膜下。因此，術(shù)應(yīng)肌注維生素K數(shù)天，穿刺后均應(yīng)臥床12小時(shí)，密切觀察病情變化。如病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、脈搏細(xì)弱、脈率增快、血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)作腹腔穿刺確診。診斷明確后應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血，盡早手術(shù)止血?！　?3

7、)損傷性氣胸：多系穿刺點(diǎn)定位偏高，直接刺傷胸膜與肺葉所致。若穿刺前先透視確定穿刺點(diǎn)，避開(kāi)肋膈角，則氣胸并發(fā)癥可以避免。　　(4)膽管炎與敗血癥：有的病人PTC前就有膽道感染存在，造影后突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等膽道炎癥狀，一般發(fā)生在術(shù)后30分鐘至4小時(shí)之間，別病人在造影過(guò)程中即出現(xiàn)。誘發(fā)膽管炎的原因主要是造影劑的刺激和感染的擴(kuò)散。有感染的膽道在造影劑推注壓力超過(guò)肝細(xì)胞分泌壓2.943kPa時(shí)，感染膽汁可經(jīng)擴(kuò)張的毛細(xì)膽管與肝竇之間可能出現(xiàn)的交通進(jìn)入血流，其進(jìn)入血流的速度隨注射壓力增